Profesjonalna

Staw barkowy (staw ramienny) jest wyjątkową strukturą w układzie ruchu człowieka – jego anatomiczna budowa umożliwia największy zakres ruchu spośród wszystkich stawów organizmu. Pozwala na wykonywanie czynności takich jak sięganie, unoszenie ramienia, rzucanie czy obracanie kończyny górnej niemal w każdej płaszczyźnie. Taka funkcjonalność ma jednak swoją cenę – dużej ruchomości nie towarzyszy równie silna stabilność strukturalna. Panewka stawowa łopatki jest płytka i stanowi zaledwie jedną trzecią powierzchni kontaktu z kulistą głową kości ramiennej, co czyni staw zależnym od tkanek miękkich – obrąbka stawowego, więzadeł, torebki stawowej i mięśni – które muszą zapewniać odpowiednią stabilizację zarówno w spoczynku, jak i w ruchu.

Niestabilność stawu barkowego występuje, gdy wspomniane mechanizmy zawiodą, a głowa kości ramiennej przemieszcza się nadmiernie względem panewki, wywołując różnorodne objawy kliniczne – od uczucia niepewności, przez ból, aż po pełne zwichnięcia. To schorzenie może być efektem pojedynczego urazu, nawracających mikrourazów lub też mieć podłoże anatomiczne, np. wrodzoną wiotkość więzadłową. Niestabilność barku to nie tylko problem mechaniczny, ale także funkcjonalny – zaburzenia w kontroli nerwowo-mięśniowej, osłabienie stabilizatorów dynamicznych czy nieprawidłowe wzorce ruchowe również przyczyniają się do pogłębiania problemu.

• Obrąbek stawowy (labrum glenoidale) – chrzęstno-włóknisty pierścień otaczający panewkę stawową. Obrąbek pogłębia panewkę i zwiększa jej powierzchnię kontaktu z głową kości ramiennej, co poprawia dopasowanie obu powierzchni stawowych oraz pełni funkcję ssącą, utrzymując głowę w panewce. Uszkodzenie obrąbka, np. typu Bankarta, prowadzi do utraty tej stabilizacji i zwiększa ryzyko zwichnięcia stawu.
• Torebka stawowa – włóknista błona otaczająca staw i zapewniająca jego zamknięcie. Torebka ma zmienną grubość, a jej elastyczność pozwala na swobodne wykonywanie pełnych zakresów ruchu. Jednak jeśli zostanie nadmiernie rozciągnięta – w wyniku urazu, przeciążenia lub wrodzonej wiotkości – traci swoją funkcję stabilizującą. W takich przypadkach głowa kości ramiennej może łatwo przemieszczać się w różnych kierunkach względem panewki, co skutkuje niestabilnością.
• Więzadła – zwłaszcza więzadła obrąbkowo-ramienne (glenohumeral ligaments), których zadaniem jest ograniczanie nadmiernych ruchów głowy kości ramiennej. Ich struktura i napięcie zmieniają się w zależności od pozycji ramienia – dlatego ich uszkodzenie lub rozciągnięcie w określonym kierunku skutkuje niestabilnością w konkretnym zakresie ruchu (np. przednią lub tylną).
• Mięśnie stożka rotatorów – są najważniejszymi elementami stabilizującymi staw barkowy w sposób aktywny. Do mięśni stabilizujących staw barkowy należy mięsień nadgrzebieniowy (supraspinatus), podgrzebieniowy (infraspinatus), obły mniejszy (teres minor) i podłopatkowy (subscapularis). Te cztery mięśnie otaczają głowę kości ramiennej ze wszystkich stron i odpowiadają za tzw. stabilizację dynamiczną – utrzymują głowę w centrum panewki podczas ruchu, równoważą napięcia i zapewniają kontrolę rotacyjną. Ich osłabienie, brak koordynacji, dysbalans siły lub niewydolność w czasie skurczu ekscentrycznego mogą prowadzić do przesunięcia głowy z panewki, szczególnie w dynamicznych i złożonych ruchach kończyny górnej.
• Mięśnie obręczy barkowej i łopatki – nie można pominąć roli mięśni takich jak mięsień zębaty przedni, czworoboczny, równoległoboczny czy dźwigacz łopatki. Ich prawidłowa praca zapewnia stabilne podłoże dla funkcjonowania stawu ramiennego – łopatka musi być odpowiednio ustawiona i dynamicznie kontrolowana, aby umożliwić właściwe ruchy głowy kości ramiennej względem panewki.

Niestabilność stawu barkowego rozwija się wówczas, gdy którykolwiek z tych elementów – obrąbek, torebka, więzadła, mięśnie rotatorów lub stabilizatory łopatki – ulegnie osłabieniu, uszkodzeniu lub nie funkcjonuje prawidłowo. Może to być efekt urazu (np. zwichnięcia), przeciążenia, degeneracji związanej z wiekiem lub specyfiką aktywności fizycznej (np. u pływaków czy gimnastyków), a także uwarunkowań wrodzonych. W każdym przypadku zaburzenie jednej ze struktur pociąga za sobą kompensacje w innych, co często prowadzi do błędnego koła postępującej niestabilności i dolegliwości bólowych.

Charakterystyka niestabilności barku i ich rodzaje

Kierunek, w którym przemieszcza się głowa kości ramiennej względem panewki łopatki, jest podstawą jednej z głównych klasyfikacji niestabilności stawu ramiennego. Dzięki temu wyróżniamy trzy podstawowe typy niestabilności: przednią, tylną i wielokierunkową. Każda z nich różni się mechanizmem urazu, objawami klinicznymi, strukturami anatomicznymi ulegającymi uszkodzeniu oraz podejściem terapeutycznym.

1. Niestabilność przednia stawu barkowego to najczęstsza forma niestabilności tej okolicy – szacuje się, że odpowiada ona za około 90% wszystkich przypadków objawowej niestabilności. Dochodzi do niej w sytuacji, gdy głowa kości ramiennej przemieszcza się w kierunku przednim względem panewki stawowej łopatki. Zwykle ma to miejsce podczas ruchu odwiedzenia (uniesienia bocznego ramienia) połączonego z rotacją zewnętrzną – pozycja ta występuje m.in. przy rzucie piłką, sięganiu nad głowę czy upadku na wyciągniętą kończynę. W tej konfiguracji biomechanicznej staw barkowy osiąga największy zakres ruchu, a jego stabilność opiera się niemal wyłącznie na biernych strukturach – obrąbku stawowym, torebce stawowej oraz więzadłach obrąbkowo-ramiennych, szczególnie dolnym kompleksie więzadłowym (IGHL). W przypadku zadziałania dużej siły – jak w urazie sportowym lub wypadku – te struktury mogą zostać uszkodzone, prowadząc do przemieszczenia głowy kości ramiennej poza obręb panewki.

Najczęstszym uszkodzeniem w tym mechanizmie jest tzw. uszkodzenie Bankarta, czyli oderwanie przednio-dolnej części obrąbka stawowego od panewki. Obrąbek pełni funkcję stabilizującą, zwiększając głębokość panewki i poprawiając dopasowanie głowy ramiennej do łopatki – jego uszkodzenie powoduje znaczne obniżenie biernej stabilności stawu. Dodatkowo może dojść do wgniecenia na tylno-górnej powierzchni głowy kości ramiennej, tzw. uszkodzenia Hill-Sachsa, powstającego w wyniku uderzenia głowy ramiennej o krawędź panewki w momencie zwichnięcia. Oba te uszkodzenia, jeśli nie zostaną odpowiednio rozpoznane i zaopatrzone, znacząco zwiększają ryzyko nawrotów niestabilności i pogłębiania się uszkodzeń wewnątrzstawowych.

Z kolei leczenie zachowawcze, czyli nieoperacyjne, opiera się przede wszystkim na kompleksowej fizjoterapii i jest metodą pierwszego wyboru w przypadkach niestabilności funkcjonalnej, niewielkich uszkodzeń lub u osób mniej aktywnych. Fizjoterapia w tej jednostce chorobowej nie polega wyłącznie na ćwiczeniach wzmacniających, lecz jest złożonym procesem ukierunkowanym na przywrócenie dynamicznej stabilizacji barku poprzez poprawę kontroli nerwowo-mięśniowej, propriocepcji, siły i koordynacji mięśniowej. Kluczową rolę odgrywają mięśnie stożka rotatorów, zwłaszcza podłopatkowy i nadgrzebieniowy, które pełnią funkcję aktywnego „przytrzymywania” głowy kości ramiennej w panewce podczas ruchu. Równie ważne jest przywrócenie prawidłowej pracy mięśni łopatki – zębatego przedniego, czworobocznego oraz równoległobocznych – których dysfunkcja (dyskineza łopatki) zaburza biomechanikę barku i nasila niestabilność.

Terapia koncentruje się na nauce prawidłowych wzorców ruchowych, poprawie postawy, stabilizacji centralnej (core stability) oraz edukacji pacjenta – zarówno w zakresie unikania niekorzystnych pozycji i przeciążeń, jak i rozumienia procesu leczenia. W fizjoterapii wykorzystuje się również nowoczesne techniki takie jak biofeedback, trening w niestabilnym podłożu, terapia manualna oraz elementy treningu funkcjonalnego. Celem fizjoterapii nie jest jedynie „wzmocnienie barku”, lecz trwałe przywrócenie jego stabilności dynamicznej, pozwalającej pacjentowi bezpiecznie i bezobjawowo funkcjonować w codziennym życiu, a u sportowców – powrócić do pełnej aktywności na dotychczasowym poziomie.

W przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy – np. przy dużych uszkodzeniach obrąbka, licznych nawrotach zwichnięć czy obecności uszkodzeń kostnych – konieczne może być leczenie operacyjne. Po zabiegu chirurgicznym również niezbędna jest rehabilitacja, ale jej charakter i tempo zależy od rodzaju interwencji. Niezależnie od wybranej ścieżki terapeutycznej, kluczowe jest indywidualne podejście do pacjenta, uwzględniające jego potrzeby, poziom aktywności oraz oczekiwania dotyczące przyszłego funkcjonowania stawu.

2. Niestabilność tylna stawu barkowego stanowi znacznie rzadszą formę tego schorzenia – odpowiada za około 2–5% wszystkich przypadków niestabilności barku. Ze względu na swoją subtelność i niespecyficzne objawy bywa często przeoczana lub błędnie diagnozowana, co może prowadzić do przewlekłych dolegliwości bólowych oraz dysfunkcji kończyny górnej. W odróżnieniu od znacznie częstszej niestabilności przedniej, do przemieszczenia głowy kości ramiennej dochodzi tutaj w kierunku tylnym, czyli ku tyłowi względem panewki stawowej łopatki. Taki ruch może być prowokowany przez nacisk na bark od przodu, czyli np. podczas wykonywania ruchów pchania – pompek, wyciskania sztangi leżąc czy mocnego odpychania się w czasie upadku.
Mechanizm uszkodzenia w przypadku tylnej niestabilności zazwyczaj związany jest z bezpośrednim uderzeniem w przednią część barku lub z nagłym skurczem mięśni piersiowych i mięśni obręczy barkowej – może to wystąpić np. w trakcie padaczki, porażenia prądem lub innych sytuacji neurologicznych prowadzących do niekontrolowanego napięcia mięśniowego. Urazy sportowe, takie jak zderzenia czołowe w sportach kontaktowych lub przeciążenia siłowe w treningu siłowym, również mogą wywołać ten typ niestabilności. W części przypadków mamy do czynienia nie z pełnym zwichnięciem, a z podwichnięciem – głowa kości ramiennej nie opuszcza panewki całkowicie, ale przesuwa się w jej tylnej części, co prowadzi do uczucia niestabilności, przeskakiwania, a czasem wręcz „blokowania” barku w czasie ruchu.

Do najczęstszych uszkodzeń strukturalnych w tym typie niestabilności należy tylne oderwanie obrąbka stawowego od panewki (tylny Bankart), rozciągnięcie tylnej części torebki stawowej oraz przeciążenie więzadeł obrąbkowo-ramiennych tylnych. Często nie dochodzi do znacznych uszkodzeń kostnych, dlatego diagnostyka opiera się głównie na badaniach obrazowych – rezonans magnetyczny z kontrastem (artro-MRI) pozwala najlepiej uwidocznić uszkodzenia obrąbka i torebki. W badaniu klinicznym charakterystyczne są dodatnie objawy w testach prowokacyjnych – takich jak test pchania w kierunku grzbietowym przy odwiedzeniu ramienia – oraz obecność uczucia niepewności barku w codziennych czynnościach.

Fizjoterapia powinna obejmować trening koordynacji, kontroli głębokiej oraz stabilizacji w pozycjach funkcjonalnych, stopniowo zbliżających się do tych, które prowokują objawy – np. pozycje pchania czy wyciskania. Początkowo należy unikać przeciążeń i pracy oporowej w kierunku tylnym, by nie prowokować podwichnięcia. Równocześnie prowadzi się edukację pacjenta dotyczącą ergonomii ruchu, techniki wykonywania ćwiczeń oraz sposobów kompensowania obciążeń.

W przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów – np. przy znacznym rozciągnięciu tylnej torebki, niestabilności pourazowej z oderwaniem tylnego obrąbka lub utrzymującym się bólu i dysfunkcji – stosuje się leczenie operacyjne. Zabiegi chirurgiczne polegają najczęściej na artroskopowym zeszyciu tylnego obrąbka oraz napięciu torebki stawowej (posterior capsulorrhaphy), co przywraca napięcie struktur pasywnych i ogranicza możliwość przemieszczania się głowy kości ramiennej ku tyłowi. Po operacji niezbędna jest stopniowa rehabilitacja, obejmująca zarówno ochronę tkanek w fazie gojenia, jak i późniejszą reedukację mięśniową oraz trening kontroli ruchu.

Niestabilność tylna, choć rzadsza i trudniejsza diagnostycznie, może w znacznym stopniu ograniczyć sprawność funkcjonalną barku i jakość życia pacjenta. Kluczowe dla powodzenia terapii jest wczesne rozpoznanie problemu, indywidualne podejście do pacjenta oraz starannie prowadzona fizjoterapia ukierunkowana na odbudowę aktywnej stabilizacji i kontrolę ruchową stawu barkowego.

3. Niestabilność wielokierunkowa stawu barkowego (ang. multidirectional instability – MDI) to złożona i często trudna do leczenia patologia, polegająca na tym, że głowa kości ramiennej przemieszcza się względem panewki łopatki w więcej niż jednym kierunku – najczęściej obserwuje się przemieszczenia ku przodowi, tyłowi i dołowi. Problem ten zazwyczaj nie wynika z jednorazowego urazu, jak ma to miejsce w klasycznej niestabilności pourazowej, ale jest skutkiem zaburzonej biomechaniki i niewydolności zarówno struktur pasywnych (więzadła, torebka stawowa), jak i aktywnych (mięśnie stabilizujące bark). MDI częściej występuje u osób z uogólnioną wiotkością tkankową – dotyczy to w szczególności młodych kobiet, osób z chorobami tkanki łącznej (np. z zespołem Ehlersa-Danlosa, zespołem Marfana) oraz osób bardzo aktywnych fizycznie, szczególnie trenujących sporty wymagające dużego zakresu ruchu w barku, jak gimnastyka, pływanie czy taniec.

Anatomicznie MDI wynika z nadmiernej elastyczności torebki stawowej oraz zbyt luźnych więzadeł obrąbkowo-ramiennych, co powoduje, że głowa kości ramiennej ma zbyt dużą swobodę ruchu względem panewki. Może dojść również do niepełnego przylegania obrąbka stawowego, który w normalnych warunkach pełni funkcję stabilizującą. Czasami występują też subtelne zaburzenia ustawienia łopatki i nieprawidłowy tor ruchu całego kompleksu barkowego. Dodatkowym czynnikiem pogarszającym stabilność jest osłabienie i niewydolność mięśni odpowiedzialnych za dynamiczne utrzymywanie głowy kości ramiennej w panewce – zwłaszcza mięśni stożka rotatorów oraz mięśni łopatkowo-ramiennych i tułowiowych. W wielu przypadkach MDI rozwija się stopniowo, przez długi czas pozostając niezauważoną, a objawy pojawiają się dopiero po osiągnięciu pewnego stopnia destabilizacji.

Oznacza to przede wszystkim trening mięśni stożka rotatorów (podłopatkowego, nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i obłego mniejszego), a także mięśni odpowiedzialnych za prawidłowe ustawienie i ruch łopatki – zębatego przedniego, równoległobocznych, czworobocznego i dźwigacza łopatki. Istotną rolę odgrywa też korekcja wzorców postawy i nauka kontroli sensomotorycznej – czyli świadomego i precyzyjnego kierowania ruchem stawu w przestrzeni. W terapii wykorzystuje się ćwiczenia propriocepcji, koordynacji, wzmacnianie ekscentryczne oraz ćwiczenia funkcjonalne odwzorowujące codzienne aktywności pacjenta.

Fizjoterapia musi być dostosowana indywidualnie – nie tylko do poziomu zaawansowania niestabilności, ale też do ogólnej wydolności pacjenta, obecności współwystępujących dolegliwości oraz celu terapeutycznego (np. powrót do sportu). Proces leczenia trwa zwykle wiele miesięcy, a w przypadku dużej niestabilności lub znacznego uogólnienia wiotkości – może wymagać wieloletniej kontroli i okresowej reedukacji. Edukacja pacjenta odgrywa ogromną rolę – zrozumienie, na czym polega problem, i nauka unikania ruchów prowokujących niestabilność jest podstawą skuteczności leczenia.

Jeżeli pomimo intensywnej, długotrwałej fizjoterapii objawy utrzymują się, a pacjent nie odzyskuje funkcji stawu, można rozważyć leczenie operacyjne. Zabieg chirurgiczny polega zazwyczaj na zwężeniu rozciągniętej torebki stawowej i ograniczeniu nadmiernej ruchomości – wykonuje się tzw. kapsuloplastykę, często metodą artroskopową. W niektórych przypadkach można także zszyć lub wzmocnić obrąbek stawowy. Jednak wyniki leczenia operacyjnego w MDI są bardziej nieprzewidywalne niż w przypadkach jedno- lub dwukierunkowej niestabilności, a brak odpowiedniej fizjoterapii pooperacyjnej znacząco zmniejsza szanse na sukces.

Podsumowując, niestabilność wielokierunkowa stawu barkowego jest złożoną jednostką chorobową, wymagającą holistycznego podejścia i dużego zaangażowania zarówno ze strony terapeuty, jak i pacjenta. Pomimo trudności diagnostycznych i długiego procesu leczenia, właściwie zaplanowana i prowadzona fizjoterapia w połączeniu z edukacją i modyfikacją stylu życia pozwala osiągnąć znaczną poprawę stabilności, komfortu i funkcjonalności barku u większości pacjentów.