Profesjonalna

Tendinopatia stożka rotatorów to jedno z najczęstszych schorzeń dotyczących barku, prowadzące do przewlekłego bólu, ograniczenia ruchomości i obniżenia jakości życia. Może występować zarówno u osób aktywnych fizycznie (sportowcy, pracownicy fizyczni), jak i u osób prowadzących siedzący tryb życia. Jest to schorzenie przewlekłe, obejmujące zmiany degeneracyjne, przeciążeniowe i zapalne ścięgien mięśni tworzących stożek rotatorów. Z czasem może prowadzić do poważniejszych uszkodzeń, takich jak zerwania ścięgien, zespół ciasnoty podbarkowej czy niestabilność stawu ramiennego.

Tendinopatie to ogólny termin odnoszący się do patologii ścięgien. W przypadku barku obejmują one cztery główne mięśnie stożka rotatorów: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy. Tendinopatie dzielą się na:

1. Tendinitis (zapalenie ścięgna) – to jednostka chorobowa charakteryzująca się obecnością stanu zapalnego w obrębie ścięgna, prowadzącego do bólu, obrzęku, miejscowego ocieplenia i ograniczenia funkcji ruchowej. Najczęściej ma nagły początek i jest wynikiem ostrego przeciążenia mechanicznego, mikrourazów lub urazu bezpośredniego. Patofizjologicznie obejmuje proces zapalny z naciekiem komórek zapalnych, zwiększoną produkcją mediatorów zapalenia oraz często obecnością mikrouszkodzeń strukturalnych włókien kolagenowych. Tendinitis może występować izolowanie lub jako część szerszego procesu chorobowego, np. w przebiegu chorób reumatycznych (jak reumatoidalne zapalenie stawów czy toczeń). W przypadku stożka rotatorów ból lokalizuje się zazwyczaj w okolicy mięśnia naramiennego i może promieniować w dół do ramienia, a nawet przedramienia. Objawy nasilają się przy ruchach kończyny górnej, a także w spoczynku – szczególnie w nocy. Lżejsze przypadki mogą ustępować przy odpoczynku i leczeniu zachowawczym, natomiast bardziej zaawansowane wymagają stosowania farmakoterapii, unieruchomienia oraz celowanej fizjoterapii.

Zaburzenia biomechaniczne i niestabilność jako przyczyny tendinopatii

Zaburzenie rytmu ramienno-łopatkowego to jeden z kluczowych czynników prowadzących do przeciążenia i dysfunkcji ścięgien mięśni stożka rotatorów. Nieprawidłowa synchronizacja ruchu pomiędzy łopatką a kością ramienną skutkuje zaburzoną kinematyką stawu ramiennego i może prowadzić do zjawiska „impingementu” oraz kumulacji mikrourazów w obrębie ścięgien. Impingement wtórny do zaburzeń rytmu ramienno-łopatkowego objawia się najczęściej bólem w przednio-bocznej części barku nasilającym się przy odwodzeniu i rotacji zewnętrznej ramienia, trudnościami przy wykonywaniu czynności nad głową, osłabieniem siły mięśniowej, a także uczuciem przeskakiwania lub blokowania w stawie ramiennym. Często występuje także bolesność przy próbie założenia ręki za plecy lub sięgania do tylnej kieszeni spodni. Objawy mogą być mylnie przypisywane innym schorzeniom barku, dlatego dokładna diagnostyka funkcjonalna rytmu ramienno-łopatkowego oraz testy prowokacyjne (np. test Neera, Hawkinsa) mają istotne znaczenie kliniczne. Zmniejszenie siły mięśni rotatorów zewnętrznych – zwłaszcza mięśnia podgrzebieniowego i obłego mniejszego – lub brak równowagi pomiędzy grupami mięśniowymi odpowiedzialnymi za rotację zewnętrzną i wewnętrzną, może dodatkowo nasilać przeciążenia. Częstym błędem jest zbyt mała aktywacja rotatorów zewnętrznych w codziennych czynnościach i treningu, co sprzyja ich osłabieniu. Dlatego kluczowym elementem terapii jest celowane wzmacnianie tej grupy mięśni.

Kolejnym ważnym czynnikiem etiologicznym jest niestabilność stawu ramiennego – zarówno makro-, jak i mikroinstabilność. Utrata funkcjonalnej stabilizacji (np. w wyniku rozciągnięcia torebki stawowej, osłabienia stożka rotatorów czy zaburzeń neuromięśniowych) sprawia, że ścięgna narażone są na przeciążenia przy każdej próbie powrotu do aktywności fizycznej. Brak rozpoznania niestabilności skutkuje nawrotem objawów i przewlekłością dolegliwości. Dodatkowo, napięcie i ogniskowe zgrubienia brzuśców mięśni stożka rotatorów mogą zmniejszać ich elastyczność i zdolność do absorpcji sił, co również predysponuje do przeciążeń ścięgien.

W kontekście biomechaniki całej obręczy barkowej, nieprawidłowa ruchomość i kontrola łopatki odgrywa istotną rolę – ograniczenie zakresu ruchu, słaba aktywacja mięśni stabilizujących łopatkę (m.in. zębaty przedni, dolna część mięśnia czworobocznego) oraz nieprawidłowy wzorzec ruchu prowadzą do zaburzenia osi ruchu i przeniesienia sił na ścięgna. Dlatego terapia musi obejmować nie tylko lokalne miejsce bólu, ale całościową ocenę i korekcję całego łańcucha biokinematycznego – od kręgosłupa piersiowego, przez łopatkę, po staw ramienny. U osób uprawiających sport należy również zidentyfikować i wyeliminować ewentualne błędy techniczne (np. przy rzucie, wymachu czy pływaniu), a także monitorować poziom obciążeń treningowych, ponieważ przetrenowanie osłabia regenerację i zwiększa podatność na mikrourazy.

Diagnostyka

Diagnostyka obejmuje:

• Wywiad kliniczny oraz badanie fizykalne,
• Badania obrazowe:
  USG: pozwala ocenić stan ścięgien, wysięk, uszkodzenia,
  MRI: dokładna ocena strukturalna, szczególnie w podejrzeniu zerwań,
  RTG: do oceny kości, wyrostka barkowego, zwapnień.

Leczenie

1. Leczenie zachowawcze i farmakologiczne:

• Odpoczynek i czasowe ograniczenie aktywności prowokujących ból,
• NLPZ w celu zmniejszenia bólu i stanu zapalnego,
• Iniekcje dostawowe (np. kortykosteroidy) – skuteczne w ostrych zaostrzeniach, ale niezalecane długoterminowo.

3. Leczenie operacyjne

Wskazania do leczenia operacyjnego:

• Brak poprawy po min. 6 miesiącach terapii zachowawczej,
• Pełne przerwanie ścięgien (potwierdzone w MRI),
• Ciężkie zwężenie przestrzeni podbarkowej Najczęściej stosuje się artroskopową naprawę uszkodzonych ścięgien, czasem z dekompresją podbarkową.

Działania profilaktyczne:

1. Trening stabilizacji łopatki i wzmacnianie stożka rotatorów stanowią jeden z filarów profilaktyki tendinopatii stożka rotatorów. Celem treningu jest przywrócenie prawidłowej biomechaniki obręczy barkowej poprzez poprawę kontroli ruchu łopatki oraz równowagi sił między rotatorami wewnętrznymi i zewnętrznymi.
2. Ergonomia w pracy i treningu. Ergonomiczne podejście do aktywności zawodowej i sportowej odgrywa kluczową rolę zarówno w prewencji, jak i w leczeniu tendinopatii stożka rotatorów. Obejmuje ono właściwe ustawienie stanowiska pracy, unikanie długotrwałych pozycji wymuszonych oraz odpowiednie planowanie intensywności i objętości treningowej. W przypadku sportowców i osób aktywnych fizycznie, istotne jest stosowanie się do zasad progresji obciążenia, odpowiednie rozgrzewanie oraz technicznie poprawne wykonywanie ruchów – zwłaszcza tych angażujących kończyny górne w zakresie nad głową.
3. Unikanie przeciążenia barku w pozycjach z ręką nad głową jest ważnym elementem profilaktyki, szczególnie u osób ze skłonnością do przeciążeń i zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego. Ruchy wykonywane ponad głowę, zwłaszcza bez odpowiedniej kontroli motorycznej i stabilizacji łopatki, mogą nasilać konflikt podbarkowy oraz prowadzić do wtórnych zmian przeciążeniowych w stożku rotatorów. Objawy kliniczne mogą obejmować ból w trakcie unoszenia ramienia, ograniczenie zakresu ruchu oraz uczucie osłabienia lub przeskakiwania w stawie. Dlatego ważne jest stopniowe wprowadzanie ruchów nad głową, poprzedzone reedukacją wzorców ruchowych, wzmacnianiem stabilizatorów łopatki i poprawą kontroli nerwowo-mięśniowej.
4. Dbałość o postawę i mobilność odcinka piersiowego kręgosłupa ma istotne znaczenie w profilaktyce i leczeniu tendinopatii stożka rotatorów. Odcinek piersiowy wpływa na ustawienie łopatki, a przez to na jakość pracy stożka rotatorów. Sztywność lub hiperkifoza w tym obszarze mogą zaburzać rytm łopatkowo-ramienny, co prowadzi do nieprawidłowego obciążania ścięgien i zwiększa ryzyko przeciążeń. Regularna praca nad poprawą ruchomości, kontrolą postawy oraz wzmacnianiem mięśni stabilizujących kręgosłup wspiera optymalną biomechanikę barku i może zmniejszyć ryzyko nawrotów dolegliwości.