Profesjonalna

Zarostowe zapalenie torebki stawowej barku, znane również jako bark zamrożony (adhesive capsulitis), to przewlekła i często wyniszczająca jednostka chorobowa, prowadząca do znaczącego ograniczenia funkcji jednego z najważniejszych stawów ludzkiego ciała – stawu ramiennego. Pacjenci dotknięci tą przypadłością doświadczają intensywnego, głębokiego bólu barku, który niejednokrotnie nasila się w nocy i zakłóca sen, a następnie stopniowo tracą możliwość swobodnego poruszania kończyną. Proste czynności życia codziennego, takie jak ubieranie się, mycie głowy czy sięganie po przedmioty, stają się bolesne lub wręcz niemożliwe do wykonania.

Proces chorobowy rozwija się powoli, często bez wyraźnego urazu, i może trwać od kilku miesięcy do nawet kilku lat. W ciężkich przypadkach pacjent może całkowicie utracić zdolność czynnego unoszenia ramienia, co prowadzi do znacznego pogorszenia jakości życia, izolacji społecznej, a niekiedy wtórnych zaburzeń psychicznych. Pomimo że bark zamrożony nie stanowi zagrożenia dla życia, jego przewlekłość, bolesność i ograniczenie sprawności czynią go jedną z bardziej frustrujących i trudnych do leczenia dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego.

Złożoność patomechanizmów leżących u podstaw choroby oraz brak jednoznacznych przyczyn utrudniają nie tylko terapię, ale i wczesne rozpoznanie. Dlatego zrozumienie natury tego schorzenia oraz jego wielowymiarowego charakteru – obejmującego czynniki zapalne, biomechaniczne, metaboliczne i psychoneuroimmunologiczne – stanowi wyzwanie dla współczesnej medycyny.

Anatomia stawu ramiennego

Staw ramienny (staw barkowy) jest jednym z najbardziej ruchomych stawów w organizmie człowieka, co zawdzięcza swojej budowie anatomicznej. Składa się z głowy kości ramiennej oraz panewki łopatki (wydrążenia stawowego), tworząc staw kulisty o bardzo dużym zakresie ruchu. Staw ten otoczony jest przez torebkę stawową, której elastyczność i odpowiednie napięcie są niezbędne do prawidłowej ruchomości. Dodatkowo stabilizację zapewniają liczne więzadła, mięśnie oraz struktury pomocnicze takie jak kaletki maziowe. Kluczowe znaczenie w patogenezie barku zamrożonego mają następujące struktury:

3. Mięśnie pierścienia rotatorów – składają się z czterech mięśni: nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego oraz podłopatkowego. Tworzą one zespół mięśniowy odpowiedzialny za stabilizację głowy kości ramiennej w panewce łopatki oraz umożliwiają wykonywanie ruchów rotacyjnych ramienia. Mięśnie te odgrywają kluczową rolę w funkcjonowaniu stawu barkowego, a ich dysfunkcja może maskować lub współistnieć z barkiem zamrożonym.

W warunkach prawidłowych przestrzeń ta pozwala na bezkonfliktowe przesuwanie się tkanek. W przebiegu barku zamrożonego może dojść do wtórnego zmniejszenia tej przestrzeni na skutek zapalenia i pogrubienia tkanek otaczających, co prowadzi do tzw. zespołu ciasnoty podbarkowej. Ograniczenie tej przestrzeni powoduje ból, szczególnie podczas unoszenia kończyny i może prowadzić do konfliktu między ścięgnami rotatorów a sklepieniem barkowym. Dlatego ocena i terapia tej przestrzeni mają istotne znaczenie w diagnostyce różnicowej oraz planowaniu rehabilitacji.

Przyczyny powstawania barku zamrożonego (adhesive capsulitis)

Bark zamrożony, znany również jako adhesive capsulitis, jest zespołem charakteryzującym się postępującym bólem oraz ograniczeniem ruchomości w stawie ramiennym, wynikającym z procesu zapalno-zwłóknieniowego torebki stawowej. Choć w wielu przypadkach nie udaje się jednoznacznie ustalić przyczyny (postać idiopatyczna), to współczesne badania wskazują na szereg czynników i mechanizmów prowadzących do rozwoju tego schorzenia.

Podstawowym mechanizmem patologicznym jest przewlekły stan zapalny błony maziowej oraz samej torebki stawowej, który prowadzi do nadmiernej produkcji kolagenu (zwłaszcza typu I i III) oraz do przebudowy macierzy pozakomórkowej. To z kolei skutkuje pogrubieniem, skróceniem i zesztywnieniem torebki stawowej, a także tworzeniem zrostów i zbliznowaceń, zwłaszcza w obrębie fałdu pachowego (recessus axillaris), co ogranicza fizycznie zakres ruchu w stawie. Dodatkowo może dochodzić do redukcji objętości jamy stawowej, a niekiedy także do zaniku mazi stawowej i wysychania chrząstki stawowej.

Jedną z głównych przyczyn rozwoju barku zamrożonego jest unieruchomienie stawu ramiennego – zarówno po urazach, jak i po zabiegach chirurgicznych. Brak ruchu powoduje niedostateczną stymulację błony maziowej i prowadzi do zmian degeneracyjnych w obrębie torebki stawowej. W wielu przypadkach rozwój choroby obserwuje się również u osób z zespołem bolesnego barku, rotator cuff syndrome, czy przewlekłymi stanami zapalnymi w okolicy stożka rotatorów, co może prowadzić do odruchowego ograniczania ruchu i dalszego rozwoju patologii.

Dużą rolę przypisuje się również czynnikom ogólnoustrojowym. U osób chorujących na cukrzycę – zarówno typu 1, jak i 2 – częstość występowania barku zamrożonego jest znacznie wyższa niż w populacji ogólnej. Uważa się, że przewlekła hiperglikemia prowadzi do glikacji białek macierzy pozakomórkowej i kolagenu, co sprzyja zwłóknieniom. Podobny mechanizm może zachodzić w przebiegu chorób tarczycy (zarówno nadczynności, jak i niedoczynności), chorób autoimmunologicznych (np. reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego), a także w przypadku przewlekłych chorób serca, nerek lub po przebytej radioterapii. Wszystkie te stany mogą sprzyjać zmianom zapalnym i degeneracyjnym w tkankach miękkich otaczających staw.

W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się również na czynniki psychologiczne, a w szczególności na wpływ przewlekłego stresu i dysregulacji autonomicznego układu nerwowego.

Istotne są także czynniki demograficzne. Choroba najczęściej rozwija się u osób w wieku 40–60 lat, częściej u kobiet, co może sugerować udział czynników hormonalnych. Nie bez znaczenia pozostaje również niski poziom aktywności fizycznej oraz przeciążenia zawodowe i sportowe.

W skrócie, przyczyny powstawania barku zamrożonego mają charakter wieloczynnikowy. U podłoża leżą zaburzenia w równowadze pomiędzy procesami zapalnymi i naprawczymi w torebce stawowej, często wywołane przez unieruchomienie, uraz, zaburzenia metaboliczne, przewlekły stres psychiczny lub choroby przewlekłe. Zrozumienie tych mechanizmów – w tym psychofizjologicznego wpływu stresu – jest kluczowe dla skutecznego zapobiegania i leczenia schorzenia.

W przebiegu zarostowego zapalenia torebki stawowej można wyróżnić trzy klasyczne okresy:

1. Okres pierwszy – faza zamarzania (zamrożenia bolesnego): występuje pobolewanie w barku, ból nasila się nocą oraz podczas ruchów, często promieniuje do ramienia. Pacjent nie zawsze potrafi wskazać konkretny uraz. Ręka jest trzymana w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej. Niestety wielu pacjentów „leczonych” jest unieruchomieniem, co tylko nasila proces „zarastania” torebki stawowej barku.
2. Drugi okres – faza postępującego sztywnienia (zamrożenia właściwego): ból spoczynkowy się zmniejsza, ale ruchomość zostaje znacznie ograniczona. Pojawiają się trudności z czynnościami codziennymi jak zapinanie biustonosza, sięganie do tylnej kieszeni czy czesanie. Ból nocny może nadal występować.
3. Okres trzeci – cofania się dolegliwości (faza topnienia): powolne odzyskiwanie ruchomości w stawie. W niektórych przypadkach nie dochodzi do odzyskania pełnego zakresu ruchu.

Objawy kliniczne

• Ból barku, nasilający się w nocy i przy ruchach,
• Postępujące ograniczenie ruchomości czynnej i biernej,
• Sztywność stawu,
• Trudności w wykonywaniu codziennych czynności (np. ubieranie, czesanie się).

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na badaniu klinicznym. Charakterystyczne jest znaczne ograniczenie biernej rotacji zewnętrznej. Badania obrazowe (MRI, USG) mają znaczenie pomocnicze i pozwalają wykluczyć inne przyczyny bólu barku (np. uszkodzenia stożka rotatorów).

Leczenie

Mimo, że zarostowe zapalenie torebki stawowej uznaje się za proces „samoograniczający”, może on na wiele miesięcy lub nawet lat poważnie zaburzyć funkcjonowanie pacjenta. Uzasadnia to podjęcie ostrożnego i regularnego leczenia fizjoterapeutycznego.

1. Leczenie farmakologiczne:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
• Iniekcje dostawowe kortykosteroidów.

2. Fizjoterapia i rehabilitacja (kluczowy element leczenia):

• Program powolnego usprawniania pacjenta, mający na celu przeciwdziałać ograniczeniom ruchu związanym z tworzeniem się zrostów,
• Techniki mobilizacji stawu,
• Ćwiczenia rozciągające (stretching),
• Terapia manualna,
• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie obręczy barkowej,
• Metody reedukacji nerwowomięśniowej (PNF lub DNS),
• Kinesiotaping, laser wysokoenergetyczny, pole magnetyczne, sollux i elektroterapia jako wspomaganie.

3. Leczenie inwazyjne (rzadko stosowane):

• Artroskopia z uwolnieniem torebki stawowej,
• Manipulacja stawu w znieczuleniu ogólnym.

Rokowanie i przebieg

Bark zamrożony ma charakter samoograniczający się, lecz proces zdrowienia może trwać od 1 do 3 lat. W wielu przypadkach pozostaje częściowe ograniczenie ruchomości, mimo ustąpienia bólu. Wczesna interwencja rehabilitacyjna istotnie poprawia wyniki leczenia.