Profesjonalna

Zespół mięśnia nawrotnego obłego, znany także jako zespół pronatorów (pronator teres syndrome), to zespół objawów wynikających z ucisku nerwu pośrodkowego (nervus medianus) w obrębie górnej części przedramienia lub łokcia. Choć nazwa wskazuje jedynie na ucisk w rejonie mięśnia nawrotnego obłego, w rzeczywistości istnieje kilka potencjalnych miejsc, w których może dojść do kompresji nerwu.

Objawy tego zespołu mogą być niespecyficzne i rozwijać się powoli, co często utrudnia postawienie trafnej diagnozy. Pacjenci najczęściej zgłaszają tępy, rozlany ból w przedramieniu, nasilający się podczas czynności wymagających nawracania (pronacji) przedramienia oraz chwytu, np. podczas pracy manualnej, ćwiczeń siłowych czy codziennych obowiązków domowych. Dolegliwości mogą obejmować również pieczenie i mrowienie wzdłuż przebiegu nerwu pośrodkowego, a także drętwienie kciuka, palca wskazującego, środkowego i częściowo serdecznego. Może wystąpić osłabienie siły chwytu, precyzji ruchów dłoni oraz zaburzenia czucia w obrębie kłębu kciuka. Charakterystyczną cechą różnicującą z zespołem cieśni nadgarstka jest brak dolegliwości nocnych. Rozpoznanie zespołu pronatorów często wymaga dokładnego wywiadu, badania fizykalnego i zastosowania specjalistycznych testów prowokacyjnych, dlatego ważne jest, by osoby doświadczające wymienionych objawów nie lekceważyły ich i zgłosiły się na konsultację do ortopedy lub fizjoterapeuty.

Anatomia i potencjalne miejsca ucisku

Nerw pośrodkowy (nervus medianus) to mieszany nerw końcowy splotu ramiennego, powstający z korzeni nerwowych C5 do Th1. Po wyjściu z dołu pachowego biegnie wzdłuż przyśrodkowej części ramienia, nie oddając gałęzi w tym odcinku. W rejonie dołu łokciowego przechodzi do przedramienia, gdzie unerwia większość mięśni zginaczy oraz część mięśni kłębu kciuka i struktur czuciowych ręki. Na swojej drodze nerw ten może zostać uciśnięty w kilku anatomicznych punktach, szczególnie w rejonie łokcia i bliższego przedramienia. Do głównych miejsc potencjalnej kompresji należą:

Patofizjologia i przyczyny

Ucisk nerwu pośrodkowego skutkuje zaburzeniami mikrokrążenia w obrębie jego osłonek (śródnerwia i onerwia), prowadząc do niedokrwienia, hipoksji i przewlekłego stanu zapalnego. W wyniku długotrwałego podrażnienia dochodzi do zmian demielinizacyjnych oraz zaburzeń przewodzenia impulsów nerwowych, czego efektem są postępujące objawy czuciowe i motoryczne. Przewlekły ucisk może również powodować wtórne zmiany degeneracyjne samego nerwu, co w dalszej kolejności może prowadzić do zaniku mięśni i trwałych deficytów neurologicznych.

Do głównych przyczyn zespołu pronatorów zalicza się:

• Powtarzalne ruchy pronacji i supinacji (szczególnie z obciążeniem lub oporem), typowe dla zawodów takich jak elektrycy, monterzy, fizjoterapeuci, masażyści, sportowcy (np. tenisiści, wspinacze, ciężarowcy),
• Przeciążenie mięśni zginaczy przedramienia, zwłaszcza przy niedostatecznej regeneracji lub nieprawidłowej biomechanice,
• Długotrwałe ustawienie kończyny górnej w zgięciu i pronacji, np. Podczas pracy przy komputerze lub w warsztacie,
• Urazy mechaniczne – stłuczenia okolicy łokcia, złamania z nieprawidłowym zrostem, blizny pooperacyjne lub pourazowe,
• Anomalia anatomiczna, taka jak obecność wyrostka nadkłykciowego, hipertrofia mięśnia nawrotnego obłego, zgrubienie pasm powięziowych, torbiele, zrosty i inne zmiany uciskowe,
• Kompensacje mięśniowe wynikające z osłabienia innych grup mięśniowych, prowadzące do nadmiernego obciążenia mięśni pronatorów i zginaczy.

Wszystkie te czynniki mogą współistnieć i wzajemnie się nasilać, co czyni rozpoznanie i leczenie zespołu pronatorów wymagającym interdyscyplinarnego podejścia.

Objawy kliniczne

Zespół pronatorów (zespół mięśnia nawrotnego obłego) charakteryzuje się szerokim wachlarzem objawów, które są uzależnione od stopnia i lokalizacji ucisku nerwu pośrodkowego. Początek dolegliwości jest zazwyczaj powolny i niepozorny, co może utrudniać ich jednoznaczne powiązanie z konkretnym schorzeniem. Często pierwszym objawem są tępe, rozlane bóle pojawiające się podczas lub po wykonywaniu czynności angażujących pronację (nawracanie) i supinację (odwracanie) przedramienia, a także przy intensywnej pracy mięśni zginaczy palców. Ból ten może schodzić w dół przedramienia i mieć charakter piekący, szczególnie wzdłuż przebiegu nerwu pośrodkowego.

Leczenie zachowawcze

Terapia manualna stanowi podstawowy filar leczenia zespołu mięśnia nawrotnego obłego i jest często wystarczająca do całkowitego wyeliminowania objawów, zwłaszcza jeśli wdrożona zostanie odpowiednio wcześnie. Kluczowe znaczenie ma indywidualne podejście terapeutyczne, ukierunkowane na przyczynę kompresji nerwu pośrodkowego oraz ograniczenie czynników prowokujących dolegliwości.

W ramach terapii manualnej stosuje się:

1. Techniki mięśniowo–powięziowego rozluźniania (MFR) w obrębie przedramienia, szczególnie w okolicy mięśnia nawrotnego obłego, zginaczy palców i innych struktur mogących wpływać na napięcie w rejonie przebiegu nerwu,
2. Mobilizacje przegród międzymięśniowych w celu poprawy ślizgu tkanek i zmniejszenia restrykcji w obrębie przedramienia,
3. Technikę uwalniania punktów spustowych (trigger points) zlokalizowanych w mięśniu pronator teres, zginaczu promieniowym nadgarstka, zginaczu powierzchownym palców oraz innych mięśniach przedramienia,
4. Neuromobilizację nerwu pośrodkowego (tzw. Flossing lub sliding) poprawiającą ślizg nerwu w obrębie otaczających go struktur, co pozwala na redukcję drażnienia i stanu zapalnego,
5. Mobilizacje stawowe w obrębie stawu łokciowego i stawów promieniowo–łokciowych, mające na celu poprawę biomechaniki i odciążenie toru przebiegu nerwu,
6. Reedukację wzorców ruchowych oraz ergonomii pracy, by ograniczyć przeciążenia mięśni pronatorów i struktur przedramienia podczas codziennej aktywności zawodowej i sportowej.

Terapia manualna powinna być uzupełniona o pracę domową pacjenta, obejmującą ćwiczenia rozciągające, stabilizujące i neuromobilizacyjne. Systematyczna praca terapeutyczna i samodzielna może w znacznym stopniu skrócić czas leczenia, zmniejszyć ryzyko nawrotów i poprawić jakość życia pacjenta.

Wsparcie terapii manualnej

1. Kinesiotaping w celu zmniejszenia napięcia tkanek i poprawy propriocepcji,
2. Ćwiczenia ekscentryczne i izometryczne dla mięśni pronatorów i zginaczy,
3. Fizykoterapia: ultradźwięki, fala uderzeniowa (w wybranych przypadkach), laser wysokoenergetyczny, elektroterapia, pole magnetyczne,
4. Edukacja pacjenta w zakresie unikania czynności nasilających objawy,
5. Zastosowanie środków przeciwzapalnych (nsaid) w ostrej fazie.

Postępowanie chirurgiczne

W przypadkach opornych na leczenie zachowawcze, rozważa się chirurgiczne odbarczenie nerwu pośrodkowego. Procedura polega na uwolnieniu nerwu w miejscach potencjalnej kompresji. Leczenie operacyjne zarezerwowane jest dla przypadków przewlekłych z pogłębiającym się deficytem neurologicznym.

Zespół pronatorów, znany także jako zespół mięśnia nawrotnego obłego, to często niediagnozowana, lecz istotna przyczyna neuropatii nerwu pośrodkowego, której objawy mogą znacznie obniżyć komfort życia pacjenta. Wczesne rozpoznanie jest kluczowe, ponieważ dolegliwości takie jak tępy, rozlany ból przedramienia, drętwienie kciuka i pierwszych trzech palców, pieczenie wzdłuż przebiegu nerwu, osłabienie siły chwytu czy zaburzenia czucia w kłębie kciuka mogą być błędnie przypisywane innym jednostkom chorobowym, np. zespołowi cieśni nadgarstka. Brak objawów nocnych może stanowić cenną wskazówkę diagnostyczną. Kluczową rolę w leczeniu odgrywa kompleksowa diagnostyka różnicowa oraz wcześnie wdrożona terapia manualna i neuromobilizacyjna. Prawidłowo prowadzona fizjoterapia, oparta na indywidualnym podejściu i połączeniu technik terapii tkanek miękkich, mobilizacji oraz reedukacji ruchowej, może znacząco zmniejszyć objawy, poprawić funkcję kończyny i zapobiec konieczności leczenia operacyjnego.