Profesjonalna

Złamania w obrębie stawu łokciowego stanowią istotny problem ortopedyczny, nie tylko ze względu na swoją częstość, ale również z powodu wysokiego ryzyka powikłań. Powikłania te występują częściej niż w przypadku złamań innych stawów i mogą prowadzić do trwałego ograniczenia funkcji kończyny górnej. Dlatego tak istotne jest szybkie rozpoznanie złamania i wdrożenie leczenia – zarówno zachowawczego, jak i operacyjnego – połączonego z odpowiednio zaplanowaną rehabilitacją.

Anatomia i znaczenie stawu łokciowego

Staw łokciowy to złożony staw zawiasowy, zbudowany z kości ramiennej, łokciowej i promieniowej. Składa się funkcjonalnie z trzech stawów: ramienno-łokciowego, ramienno-promieniowego oraz promieniowo-łokciowego bliższego. Dzięki swojej budowie umożliwia zginanie i prostowanie kończyny oraz rotację przedramienia. Ze względu na obecność ważnych struktur nerwowych i naczyniowych, urazy w tym rejonie mogą mieć poważne następstwa.

Rodzaje złamań w obrębie stawu łokciowego:

Leczenie złamania wyrostka łokciowego zależy od stopnia przemieszczenia odłamów kostnych oraz możliwości czynnego wyprostu kończyny przez pacjenta. Jeśli złamanie jest stabilne, nieprzemieszczone, a chory potrafi wyprostować łokieć przeciwko sile grawitacji, można zastosować leczenie zachowawcze. Polega ono na unieruchomieniu kończyny w szynie gipsowej lub ortezie przez około dwa do trzech tygodni. Następnie stosuje się zdejmowaną szynę, która umożliwia stopniowe rozpoczęcie rehabilitacji, mającej na celu utrzymanie i poprawę zakresu ruchomości.

W przypadkach, gdy dochodzi do przemieszczenia odłamów, zaburzenia powierzchni stawowej lub niemożności wyprostu, konieczne jest leczenie operacyjne. Najczęściej wykonuje się otwartą repozycję złamania oraz wewnętrzną stabilizację za pomocą płytek, śrub lub drutów Kirschnera, co pozwala na dokładne odtworzenie anatomii stawu i zapewnienie odpowiedniej stabilności. Rehabilitacja po zabiegu rozpoczyna się zwykle w ciągu tygodnia, z zachowaniem odpowiednich środków ostrożności, i odgrywa kluczową rolę w procesie gojenia i odzyskiwania sprawności.

Fizjoterapia w przypadku złamań wyrostka łokciowego koncentruje się przede wszystkim na przeciwdziałaniu powikłaniom – szczególnie utracie ruchomości, która należy do najczęstszych konsekwencji tego typu urazów. Proces rehabilitacyjny rozpoczyna się od zmniejszania bólu i obrzęku, z zastosowaniem metod fizykoterapeutycznych takich jak krioterapia, elektrostymulacja czy ultradźwięki. W kolejnych etapach wdraża się ćwiczenia mobilizujące staw łokciowy – początkowo bierne, potem czynne wspomagane, a następnie czynne z obciążeniem. Szczególny nacisk kładzie się na przywrócenie pełnego zakresu wyprostu, ponieważ to właśnie jego końcowe ograniczenie występuje najczęściej i wpływa na ogólną funkcjonalność kończyny.

Ważnym elementem rehabilitacji jest również wzmacnianie mięśni kończyny górnej, ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia trójgłowego ramienia, który po urazie może wykazywać osłabienie. Rehabilitacja powinna być dostosowana indywidualnie do możliwości i stanu klinicznego pacjenta oraz prowadzona w sposób systematyczny. Po zakończeniu intensywnej terapii ruchowej pacjent powinien także wykonywać zalecone ćwiczenia w warunkach domowych w celu utrwalenia efektów leczenia.

Właściwie prowadzona fizjoterapia znacząco zmniejsza ryzyko trwałych ograniczeń i umożliwia pacjentowi powrót do codziennych aktywności, pracy zawodowej, a w przypadku osób aktywnych fizycznie – także do sportu. W przypadku złamań stawu łokciowego wczesna interwencja oraz kompleksowe, wielodyscyplinarne podejście zwiększają szansę na pełne odzyskanie funkcji kończyny i uniknięcie przewlekłych dolegliwości.

Złamania głowy kości promieniowej są niekiedy trudne do zidentyfikowania w badaniu radiologicznym, zwłaszcza jeśli odłamy są małe i nieprzemieszczone. W takich przypadkach pomocna może być obecność tzw. „znaku tłuszczowego” (ang. fat pad sign) – charakterystycznego przejaśnienia na zdjęciu RTG świadczącego o obecności płynu w jamie stawowej. W razie wątpliwości zaleca się wykonanie tomografii komputerowej dla dokładniejszej oceny.

Złamania głowy kości promieniowej klasyfikuje się na podstawie skali Masona, która wyróżnia:

• typ I – złamania nieprzemieszczone lub z minimalnym przemieszczeniem,
• typ II – złamania z przemieszczeniem odłamów kostnych,
• typ III – złamania wieloodłamowe, często związane z niestabilnością stawu,
• typ IV – złamania współistniejące ze zwichnięciem stawu łokciowego.

Leczenie zależy od stopnia uszkodzenia. W przypadku złamań typu I, które są stabilne i nie wykazują przemieszczenia, wystarczające jest leczenie zachowawcze. Polega ono na krótkim unieruchomieniu kończyny w zdejmowanej szynie przez okres około 7–10 dni, a następnie wczesnym rozpoczęciu rehabilitacji. Celem fizjoterapii w tych przypadkach jest zapobieganie zesztywnieniu stawu i przywrócenie pełnego zakresu ruchu. Już we wczesnej fazie wprowadza się ćwiczenia czynne i czynno-bierne, koncentrując się na ruchach zginania, prostowania oraz rotacji przedramienia. Wspomagająco stosuje się także zabiegi fizykoterapeutyczne zmniejszające ból i obrzęk.

Złamania z przemieszczeniem (typ II i III) oraz powikłane (typ IV) wymagają najczęściej leczenia operacyjnego. W zależności od charakteru złamania stosuje się otwartą repozycję i wewnętrzną stabilizację (np. śruby, płytki) lub, w przypadku znacznych uszkodzeń, resekcję lub protezowanie głowy kości promieniowej. Wczesna rehabilitacja pooperacyjna jest kluczowa dla odzyskania sprawności kończyny. Wdrożona w ciągu kilku dni po zabiegu (o ile pozwala na to stabilność zespolenia) koncentruje się na kontrolowanym uruchamianiu stawu, przywracaniu zakresu ruchu oraz wzmacnianiu mięśni przedramienia i ramienia. Odpowiednio dobrany program terapii pozwala również na odbudowę propriocepcji oraz zapobiega wtórnym przeciążeniom i kompensacjom.

Najczęstszym powikłaniem złamań głowy kości promieniowej jest trwałe ograniczenie rotacji przedramienia i zgięcia łokcia, wynikające z przykurczów, tworzenia się zrostów i zwłóknień tkanek. Dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie urazu, odpowiednio dobrane leczenie i szybkie wprowadzenie fizjoterapii. W przypadkach skomplikowanych czy wieloodłamowych powrót do pełnej sprawności może być długotrwały, jednak dzięki systematycznej rehabilitacji możliwe jest uzyskanie bardzo dobrych wyników funkcjonalnych, nawet u osób aktywnych zawodowo lub sportowo.

Objawy kliniczne złamania nadkłykciowego to silny ból, obrzęk, zniekształcenie obrysu stawu łokciowego, a często także niemożność poruszania kończyną. Niepokojącym objawem mogą być również oznaki niedokrwienia (bladnięcie, chłód ręki, brak tętna), co wskazuje na ucisk lub uszkodzenie tętnicy ramiennej. Dlatego każde podejrzenie złamania nadkłykciowego powinno skutkować natychmiastową diagnostyką obrazową oraz dokładną oceną stanu neurologicznego i naczyniowego kończyny.

W przypadkach złamań bez przemieszczenia stosuje się leczenie zachowawcze w postaci unieruchomienia łokcia w opatrunku gipsowym, z regularną kontrolą w celu oceny ewentualnych zmian ustawienia odłamów. Przy złamaniach z przemieszczeniem, leczenie operacyjne jest zazwyczaj konieczne i polega na nastawieniu złamania oraz stabilizacji – najczęściej przy użyciu drutów Kirschnera. Celem zabiegu jest odtworzenie osi kończyny i stabilności stawu, przy jednoczesnej ochronie struktur naczyniowo-nerwowych.

Rehabilitacja po złamaniach nadkłykciowych ma kluczowe znaczenie dla przywrócenia funkcji kończyny. Fizjoterapia wdrażana jest po ustabilizowaniu złamania – początkowo koncentruje się na ograniczaniu bólu, redukcji obrzęku i zapobieganiu przykurczom. Następnie wprowadza się ćwiczenia bierne i czynno-bierne poprawiające zakres ruchu, z czasem przechodząc do ćwiczeń czynnych, wzmacniających mięśnie ramienia, przedramienia i dłoni. W tej jednostce chorobowej szczególne znaczenie ma przywrócenie pełnej ruchomości stawu łokciowego, a także precyzyjnych funkcji manualnych ręki, zwłaszcza u dzieci, u których kończyna dopiero się rozwija i kształtuje funkcjonalnie. Proces rehabilitacji musi być dostosowany do wieku dziecka, jego możliwości psychoruchowych oraz czasu gojenia, który w tej grupie wiekowej może być relatywnie krótki, ale obciążony większym ryzykiem zrostów i przykurczów, jeśli nie zostanie odpowiednio poprowadzony.

Ostateczny wynik leczenia zależy od stopnia urazu, szybkości wdrożenia interwencji oraz jakości prowadzonej rehabilitacji. Dzięki szybkiemu rozpoznaniu, odpowiedniemu leczeniu chirurgicznemu i konsekwentnej fizjoterapii większość dzieci wraca do pełnej sprawności kończyny bez trwałych następstw. Jednakże w ciężkich przypadkach, szczególnie z towarzyszącym uszkodzeniem naczyń czy nerwów, konieczna może być długotrwała opieka specjalistyczna oraz uważna obserwacja rozwoju kończyny w okresie wzrostu.