Profesjonalna

Skręcenie stawu skokowego, zwane często skręceniem lub zwichnięciem kostki to jedno z najczęstszych i najbardziej niedocenianych urazów narządu ruchu. Dotyczy osób w różnym wieku i o różnym poziomie aktywności fizycznej — zarówno zawodowych sportowców, jak i ludzi prowadzących siedzący tryb życia. Uraz ten polega na gwałtownym przekroczeniu fizjologicznego zakresu ruchomości w stawie skokowym, co skutkuje uszkodzeniem struktur odpowiedzialnych za jego stabilność, głównie więzadeł bocznych i torebki stawowej. Do najczęściej uszkadzanych struktur należy więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL), które odpowiada za stabilizację przednio-boczną stawu. W zależności od intensywności i kierunku działania siły urazowej może dojść do naciągnięcia, częściowego naderwania lub całkowitego zerwania więzadeł. Zaniedbane lub źle leczone skręcenie może prowadzić do przewlekłej niestabilności stawu, nawracających urazów, zespołu bólowego oraz przedwczesnych zmian zwyrodnieniowych. Dlatego kluczowe znaczenie ma szybka diagnostyka, właściwe leczenie zachowawcze lub operacyjne oraz kompleksowa rehabilitacja dostosowana do etapu gojenia tkanek i potrzeb pacjenta.

Anatomia stawu skokowego Staw skokowy składa się z dwóch głównych segmentów:

1. Staw skokowy górny (staw skokowo-goleniowy) — tworzony przez kość piszczelową, strzałkową oraz skokową. Odpowiada za ruchy zgięcia i wyprostu (zgięcie podeszwowe i grzbietowe),
2. Staw skokowy dolny (staw skokowo-piętowo-łódkowy) — umożliwia ruchy nawracania i odwracania stopy.

Najważniejsze więzadła stabilizujące staw to:

• Więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL) — to najczęściej uszkadzane więzadło w wyniku skręcenia stawu skokowego. Biegnie od przedniego brzegu kostki bocznej (kości strzałkowej) do szyjki kości skokowej. Odpowiada za ograniczanie przesuwania się kości skokowej do przodu względem kości strzałkowej i przeciwdziała nadmiernemu ruchowi inwersji w pozycji zgięcia podeszwowego. Ze względu na swoje położenie i kierunek działania sił mechanicznych, jest szczególnie narażone na uszkodzenia w trakcie gwałtownych skrętów i lądowań na nierównej powierzchni.

• Kompleks więzadeł przyśrodkowych (trójgraniaste) — stanowi silne i złożone połączenie więzadeł stabilizujących przyśrodkową stronę stawu skokowego. Składa się z czterech głównych części: więzadła piszczelowo-łódkowego, piszczelowo-piętowego, piszczelowo-skokowego przedniego i tylnego. Więzadła te biegną od kostki przyśrodkowej (część kości piszczelowej) do kości skokowej, piętowej i łódkowatej. Kompleks ten zapewnia stabilizację stawu przy ruchach ewersji (odwodzenia stopy na zewnątrz) i przeciwdziała nadmiernemu rozciągnięciu przyśrodkowej strony stawu. Urazy tego kompleksu są rzadsze niż uszkodzenia struktur bocznych, ale mogą występować w wyniku silnego odwiedzenia lub rotacji zewnętrznej stopy, często w połączeniu ze złamaniami kostki przyśrodkowej. Uszkodzenie więzadła trójgraniastego może prowadzić do niestabilności przyśrodkowej i przewlekłych dolegliwości bólowych, dlatego jego diagnostyka i leczenie są równie istotne jak w przypadku urazów bocznych.

Przyczyny urazu

Skręcenie stawu skokowego najczęściej występuje w wyniku:

• Nagłego postawienia stopy na nierównej powierzchni,
• Skoku lub lądowania z rotacją stopy,
• Uprawiania sportów dynamicznych z częstą zmianą kierunku ruchu,
• Noszenia nieodpowiedniego obuwia,
• Osłabienia mięśni stabilizujących staw.

Patomechanizm urazu

Najczęstszym mechanizmem skręcenia stawu skokowego jest nagła inwersja stopy, czyli jej odwrócenie połączone z zgięciem podeszwowym. Taka kombinacja ruchów powoduje gwałtowne i nadmierne napięcie więzadeł bocznych, zwłaszcza więzadła skokowo-strzałkowego przedniego (ATFL), które jest najbardziej narażone na uszkodzenie ze względu na swoje położenie anatomiczne i kierunek przebiegu włókien. Często dochodzi również do współtowarzyszącego urazu więzadła piętowo-strzałkowego (CFL), szczególnie przy większym stopniu inwersji lub zgięcia grzbietowego.

Czasem, w zależności od kąta i siły działającej na staw, powstają również złamania awulsyjne (oderwanie fragmentu kości wraz z przyczepem więzadła) lub uszkodzenia powierzchni chrząstki stawowej. W rzadkich przypadkach uraz może wynikać z mechanizmu ewersji (odwiedzenia stopy), co skutkuje uszkodzeniem więzadeł przyśrodkowych.

Objawy skręcenia stawu skokowego zależą od stopnia urazu i obejmują:

• Ostry ból w momencie urazu,
• Obrzęk i zasinienie wokół kostki,
• Ograniczenie ruchomości stawu,
• Bolesność przy obciążaniu stopy,
• Uczucie niestabilności stawu,
• W cięższych przypadkach: niemożność stania lub chodzenia.

Leczenie i rehabilitacja

Leczenie skręcenia stawu skokowego zależy od stopnia uszkodzenia i powinno być dostosowane indywidualnie do potrzeb pacjenta oraz fazy gojenia tkanek. Obejmuje ono zarówno leczenie zachowawcze (np. odpoczynek, częściowe unieruchomienie, fizjoterapia i fizykoterapia, farmakoterapia), jak i – w wybranych przypadkach – leczenie operacyjne. Kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoczęcie rehabilitacji, której celem jest przywrócenie pełnego zakresu ruchu, siły mięśniowej, propriocepcji oraz stabilności stawu. Proces terapeutyczny powinien być prowadzony stopniowo, z uwzględnieniem indywidualnych reakcji pacjenta na obciążenia oraz jego poziomu aktywności fizycznej.

Skręcenie I stopnia (rozciągnięcie):

• Postępowanie wg zasady PRICE (Protection – ochrona, Rest – odpoczynek, Ice – schładzanie, Compression – ucisk, Elevation – uniesienie kończyny), zwłaszcza w pierwszych 48–72 godzinach po urazie,
• Obciążanie kończyny dolnej zgodnie z tolerancją bólową — pacjent powinien unikać nadmiernego przeciążania, ale też nie pozostawać zbyt długo w całkowitym odciążeniu,
• Krótkotrwałe unieruchomienie za pomocą elastycznego bandaża, opaski kompresyjnej lub lekkiej ortezy, które zapewniają wsparcie dla stawu, ale nie ograniczają całkowicie ruchu.
• Rehabilitacja rozpoczyna się niemal natychmiast po ustąpieniu ostrego bólu i obejmuje:
  Ćwiczenia propriocepcji (czucia głębokiego) — np. stanie na jednej nodze, trening na poduszkach sensomotorycznych,
  Wzmacnianie mięśni strzałkowych — kluczowych dla stabilizacji bocznej stawu,
  Mobilizację zakresu ruchu — w szczególności zgięcia grzbietowego stawu skokowego,
  Ćwiczenia funkcjonalne — przygotowujące do powrotu do codziennej aktywności fizycznej lub sportu.

Skręcenie III stopnia (całkowite zerwanie więzadeł):

Wymaga najdłuższego okresu leczenia i starannej rehabilitacji. W niektórych przypadkach, zwłaszcza u młodych, aktywnych pacjentów lub sportowców, rozważa się leczenie operacyjne w celu rekonstrukcji zerwanych więzadeł, szczególnie gdy występuje niestabilność stawu lub towarzyszące uszkodzenia innych struktur (np. uszkodzenie torebki stawowej, złamania awulsyjne). W zależności od decyzji chirurga, leczenie może obejmować naprawę więzadeł, stabilizację z użyciem śrub lub nici chirurgicznych, a niektórych przypadkach artroskopię w celu usunięcia uszkodzonych struktur. Po operacji konieczne jest czasowe unieruchomienie w celu zapewnienia odpowiedniego wygojenia tkanek.

Rehabilitacja rozpoczyna się od pierwszych dni po zabiegu i obejmuje:

• Wczesną mobilizację stawu,
• Pracę na bliznach pooperacyjnych,
• Ćwiczenia wzmacniające mięśnie wokół stawu skokowego i mięśnie stabilizujące staw kolanowy i biodrowy,
• Techniki rozluźniające napięte tkanki mięśniowo-powięziowe,
• Drenaż limfatyczny.
• Po usunięciu unieruchomienia rehabilitacja obejmuję również stopniowe przywracanie pełnej ruchomości stawu, w tym ćwiczenia rozciągające i proprioceptywne, a także ćwiczenia zwiększające siłę i stabilność stawu.
• W końcowej fazie rehabilitacji zaleca się trening stabilizacji centralnej i koordynacji, który ma na celu przywrócenie pełnej sprawności funkcjonalnej stawu i zapobieganie potencjalnym nawrotom urazów.

W leczeniu zachowawczym skręcenia stawu skokowego III stopnia, mimo że uraz obejmuje całkowite zerwanie więzadeł, u wielu pacjentów — szczególnie tych mniej aktywnych lub bez potrzeby szybkiego powrotu do sportu — możliwe jest skuteczne postępowanie bez operacji. Podstawą leczenia jest początkowa stabilizacja stawu oraz stopniowa rehabilitacja prowadzona w sposób kontrolowany i indywidualnie dostosowany do stopnia uszkodzenia, wieku pacjenta i poziomu aktywności.

Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego rozpoczyna się etap rehabilitacji ruchowej. Wprowadza się ćwiczenia zakresu ruchu, początkowo bierne, następnie czynno-bierne i aktywne. Stopniowo zwiększa się obciążenie stawu, wprowadzając ćwiczenia izometryczne, a następnie wzmacniające mięśnie stabilizujące staw skokowy, zwłaszcza mięśnie strzałkowe, piszczelowe i łydki. Kluczowe znaczenie mają ćwiczenia propriocepcji i równowagi, które pomagają przywrócić czucie głębokie i koordynację nerwowo-mięśniową — zaburzoną po takim urazie. Stosuje się także techniki mobilizacji tkanek miękkich, a także elementy treningu medycznego przygotowujące pacjenta do powrotu do codziennych aktywności.

Efektywność terapii zależy od systematyczności ćwiczeń, kontroli postępów przez fizjoterapeutę oraz ostrożnego, ale konsekwentnego zwiększania obciążeń. W dobrze prowadzonym leczeniu zachowawczym wielu pacjentów osiąga porównywalne wyniki funkcjonalne jak po leczeniu operacyjnym, unikając ryzyka powikłań związanych z zabiegiem chirurgicznym. Jednak w przypadku utrzymującej się niestabilności lub nawrotów urazu, należy ponownie rozważyć leczenie operacyjne.