Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL)

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) należy do najczęstszych oraz najbardziej obciążających urazów stawu kolanowego, szczególnie w populacji osób aktywnych fizycznie i sportowców. Może wystąpić zarówno w sportach kontaktowych, jak i podczas codziennych czynności, kiedy kolano poddane jest nagłemu przeciążeniu, gwałtownemu skrętowi lub innemu niekontrolowanemu ruchowi. Uraz ten może prowadzić do długotrwałych problemów funkcjonalnych, wpływając znacząco na jakość życia, aktywność fizyczną oraz sprawność zawodową pacjenta.

Anatomia więzadła krzyżowego przedniego (ACL)

Więzadło krzyżowe przednie (ACL – anterior cruciate ligament) jest główną strukturą powstrzymującą przednie przemieszczenie się (translację) kości piszczelowej oraz wtórnym elementem ograniczającym rotację kości piszczelowej oraz ruchy koślawe i szpotawe. ACL przebiega wewnątrzstawowo, łącząc kłykieć boczny kości udowej z polem międzykłykciowym przednim kości piszczelowej. Składa się z dwóch pęczków: przednio-przyśrodkowego i tylno-bocznego, które pracują synergistycznie. Zdrowe ACL wytrzymuje siłę 2500 N i przeciążenia sięgające 20% zanim dojdzie do uszkodzenia – co świadczy o jego wysokiej wytrzymałości mechanicznej. Obciążenia przekraczające wydolność ACL występują tylko w niezwykłych kombinacjach sił działających na staw kolanowy.

Wśród typowych objawów i dolegliwości zgłaszanych podczas wywiadu zalicza się:

• Ostry ból połączony z opisywanym przez pacjenta charakterystycznym trzaskiem, pęknięciem,
• Uczucie „uciekania” kolana,
• Zmniejszony zakres ruchomości stawu kolanowego, szczególnie wyprostu,
• Szybko narastający obrzęk,
• Trudność w obciążaniu kontuzjowanej kończyny,
• Umiarkowana i rozległa nadwrażliwość uciskowa,
• Ból zlokalizowany po bokach stawu kolanowego spowodowany rozciągnięciem torebki stawowej,
• Nadwrażliwość uciskowa w rejonie szpary stawowej po stronie przyśrodkowej związana ze współistniejącym uszkodzeniem łąkotki przyśrodkowej.

Diagnostyka

Diagnostyka opiera się na:

• Wywiadzie i badaniu klinicznym – test Lachmana (najczulszy), test szuflady przedniej, pivot shift.
• Obrazowaniu:
  MRI – złoty standard w diagnostyce tkanek miękkich,
  RTG – do wykluczenia złamań awulsyjnych,
  USG – pomocniczo do oceny tkanek miękkich.

Sposób leczenia urazów więzadła krzyżowego przedniego (ACL) budzi wciąż wiele kontrowersji, a przy wyborze metody leczenia bierze się pod uwagę zalety każdej z metod. Czy zabieg należy wykonać od razu po urazie, czy też po upływie jakiegoś czasu? Gdy diagnoza zostanie już postawiona, należy podjąć decyzję o wyborze rodzaju leczenia: zachowawczego (rehabilitacji) czy też operacyjnego.

Na podjęcie decyzji będzie miało wpływ wiele czynników, takich jak:

• Wiek pacjenta,
• Stopień niestabilności stawu,
• Współistniejące uszkodzenia (np. zerwanie MCL, uszkodzenie łąkotki),
• Czy pacjent uprawia dyscyplinę sportową wymagającą częstych skrętów,
• Zawód pacjenta,
• Warunki socjalne.

Na decyzję o zabiegu wpływ będą miały również oczekiwania pacjenta względem możliwości późniejszego obciążania stawu kolanowego. W przypadku osób uprawiających sport profesjonalnie lub wyczynowo, którzy podczas treningu wykonują sporo obrotów i ruchów skrętnych, obciążenie na staw kolanowy jest znaczne i u tych pacjentów operacja jest często wskazana. U osób uprawiających sport amatorsko lub osób, które nie deklarują dużej aktywności fizycznej, często podejmuję się decyzję o rozpoczęciu leczenia rehabilitacyjnego bez konieczności operacji. Należy jednak pamiętać, że osoby leczone zachowawczo w szczególności powinny przejść pełny program rehabilitacji kolana po uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego, który może trwać od 6 do 12 miesięcy (wg. protokołów rehabilitacyjnych). Po zakończonej fizjoterapii osoby te powinny utrzymywać dobrą kondycję fizyczną i siłę mięśniową aby utrzymać efekty rehabilitacji. Podobnie jak ma to miejsce w przypadku innych schorzeń układu ruchu, zastosowanie najpierw leczenia fizjoterapeutycznego nie oznacza całkowitego wykluczenia możliwości przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w przyszłości.

Tuż po urazie powinno rozpocząć się ćwiczenia wzmacniające mięsień czworogłowy, mięśnie grupy kulszowo-goleniowej, prostowniki i odwodziciele stawu biodrowego oraz mięśni podudzia. Ćwiczenia powinny być wykonywane w bezbolesnym zakresie ruchu.

Rehabilitacja pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego (ACL) z przeszczepem pobranym z więzadła właściwego rzepki i ze ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych różni się nieznacznie ze względu na zapobieganie komplikacjom, które mogą się pojawić po zastosowaniu każdej z odmian zabiegu. Głównym problemem z jakim borykają się pacjenci po przeszczepie więzadła właściwego rzepki, jest ból przedniego przedziału kolana. Dlatego tez podczas rehabilitacji w celu uniknięcia komplikacji w obrębie stawu rzepkowo-udowego i ze strony ciała tłuszczowego, należy zwrócić szczególną uwagę na te właśnie okolicę, wprowadzić techniki terapii tkanek miękkich i ćwiczeń wzmacniających dla ścięgna rzepki. Pacjent po przeszczepie pobranym z okolicy ścięgna mięśni kulszowo-goleniowych powinien być traktowany tak, jak gdyby doznał urazu naderwania ścięgna tych mięśni. Postępowanie fizjoterapeutyczne nakierowane jest na odtworzenie ruchomości oraz siły mięśniowej. Ważnym elementem rehabilitacji jest wprowadzenie ćwiczeń stabilizacji centralnej równoważnych oraz propriocepcji.

Leczenie zachowawcze – leczenie nieoperacyjne

Rehabilitacja w przypadku leczenia zachowawczego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest taka sama jak po zabiegu operacyjnym. Wszystkie działania powinny być skierowane na zniesienie obrzęku, zwiększenie zakresu ruchomości, siły i mocy mięśniowej, poprawy stanu funkcjonalnego oraz na umożliwienie powrotu do aktywności sportowej. Czas trwania rehabilitacji może ulec wydłużeniu bądź skróceniu w zależności od stopnia niestabilności stawu kolanowego oraz współistniejących urazów.

Podsumowując, rehabilitacja po uszkodzeniu ACL powinna zawierać:

• Uzyskanie pełnego ROM oraz zmniejszenie bólu i obrzęku, które prowadzą do hamowania aktywności mięśni i do ich zaniku,
• Wczesne obciążanie i ROM z naciskiem na wczesne uzyskanie pełnego wyprostu,
• Wczesne podejmowanie aktywności mięśnia czworogłowego i mięśni kulszowo-goleniowych,
• Właściwe korzystanie z ćwiczeń w zamkniętym i otwartym łańcuchu kinetycznym,
• Wszechstronne ćwiczenia rozciągające, wzmacniające mięśnie kończyn dolnych oraz praca nad ich kondycją,
• Trening nerwowo-mięśniowy i proprioceptywny,
• Trening czynnościowy,
• Trening układu krążenia,
• Stopniowe poszerzanie zajęć, zgodne z wytyczonymi celami terapeutycznymi.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (ACL) stanowi poważne wyzwanie terapeutyczne, wymagające zintegrowanego i kompleksowego podejścia. Kluczowe znaczenie ma wczesna i precyzyjna diagnostyka, która umożliwia szybkie wdrożenie odpowiednich procedur leczniczych. Wybór pomiędzy leczeniem zachowawczym a operacyjnym powinien być dostosowany do indywidualnych cech pacjenta, takich jak wiek, poziom aktywności fizycznej, oczekiwania dotyczące powrotu do sportu, zawód oraz obecność współistniejących urazów. Niezależnie od przyjętej strategii leczenia, rehabilitacja odgrywa centralną rolę w procesie terapeutycznym. Jej rozpoczęcie powinno nastąpić już w fazie przedoperacyjnej i być kontynuowane przez wiele miesięcy po zabiegu, z uwzględnieniem specyfiki użytego przeszczepu oraz indywidualnej odpowiedzi pacjenta na terapię. Nowoczesne podejście do fizjoterapii, uwzględniające wczesną mobilizację, trening propriocepcji, ćwiczenia siłowe oraz wsparcie psychologiczne, pozwala na znaczne skrócenie czasu rekonwalescencji i zwiększenie szans na pełny powrót do funkcji sprzed urazu. Nie można również zapominać o roli profilaktyki, zwłaszcza w grupach ryzyka, gdzie odpowiednio zaprogramowany trening nerwowo-mięśniowy może znacząco zmniejszyć ryzyko ponownego urazu. Skuteczna rehabilitacja, wsparta kompleksowym podejściem terapeutycznym, umożliwia pacjentom powrót do pełnej sprawności fizycznej, a w wielu przypadkach również do poziomu aktywności sportowej sprzed urazu.