Chondromalacja rzepki

Chondromalacja rzepki to schorzenie stawu kolanowego, które polega na degeneracji i zmiękczeniu chrząstki stawowej pokrywającej tylną powierzchnię rzepki. Jest to jednostka chorobowa, która może występować w różnych grupach wiekowych – zarówno u dorosłych prowadzących siedzący jak i aktywny tryb życia oraz u osób starszych, u których dochodzi do naturalnego zużycia struktur stawowych.

Problem ten szczególnie często dotyka osoby uprawiające sporty obciążające staw kolanowy – jak bieganie, jazda na rowerze, sporty zespołowe czy narciarstwo – ale może też pojawić się u osób prowadzących siedzący tryb życia, jeśli towarzyszy mu dysbalans mięśniowy lub nieprawidłowa biomechanika kończyn dolnych. Przyczyną dolegliwości może być zarówno przewlekłe przeciążenie, mikrourazy, jak i jednorazowy uraz, który zakłóci prawidłową pracę rzepki względem kości udowej. Dodatkowym czynnikiem jest obciążenie stawów kolanowych wskutek nadwagi.

Choroba objawia się przede wszystkim bólem przedniego przedziału kolana, nasilającym się podczas wchodzenia i schodzenia po schodach, długotrwałego siedzenia, kucania czy biegania. Z czasem może dojść do znacznego ograniczenia sprawności i trudności w wykonywaniu nawet prostych czynności dnia codziennego. Z tego względu chondromalacja, mimo że początkowo może wydawać się łagodną dolegliwością, nieleczona może prowadzić do przewlekłego bólu i postępującego pogorszenia jakości życia.

Zrozumienie istoty tego schorzenia – zarówno jego patomechanizmu, jak i czynników predysponujących – jest niezbędne do właściwego podejścia terapeutycznego. Kluczową rolę w leczeniu odgrywa fizjoterapia, której zadaniem jest nie tylko łagodzenie objawów, ale przede wszystkim usunięcie przyczyn zaburzeń mechanicznych i funkcjonalnych prowadzących do przeciążenia stawu rzepkowo-udowego. W niektórych przypadkach konieczne może być także leczenie chirurgiczne. Skuteczna terapia wymaga zatem podejścia kompleksowego i indywidualnie dostosowanego do potrzeb pacjenta.

Chrząstka stawowa, zbudowana z tkanki chrzęstnej szklistnej, ma charakterystyczną budowę – jest gładka, sprężysta i odporna na ścieranie, co umożliwia płynne przesuwanie się powierzchni stawowych oraz rozkładanie sił nacisku podczas ruchu. Utrata tych właściwości powoduje zaburzenie biomechaniki całego stawu rzepkowo-udowego.

W przebiegu chondromalacji dochodzi do zaburzenia integralności tej chrząstki – najpierw staje się ona bardziej miękka (proces chondromalacyjny), co sprawia, że łatwiej ulega odkształceniom i mikrourazom pod wpływem nacisku. Z czasem może pojawić się nierówność powierzchni chrząstki, pofałdowanie, a nawet pęknięcia przypominające włóknienie. W zaawansowanych stadiach obserwuje się ubytki chrząstki aż do poziomu kości podchrzęstnej, która – pozbawiona naturalnej ochrony – zaczyna reagować bólem na każdy ruch stawu.

Rzepka, przesuwając się w rowku międzykłykciowym kości udowej podczas ruchów zgięcia i wyprostu kolana, narażona jest na znaczne siły ściskające, zwłaszcza przy aktywnościach wymagających dużego zgięcia kolana (np. schodzenie po schodach, przysiady). W sytuacji, gdy tor ruchu rzepki jest zaburzony, siły te nie rozkładają się równomiernie na całą powierzchnię stawową, lecz koncentrują się na jej określonych fragmentach – zwykle bocznych – co prowadzi do przeciążeń i mikrotraumatyzacji chrząstki.

Chondromalacja może przebiegać w kilku stopniach zaawansowania, według klasyfikacji Outerbridge’a:

• Stopień I – zmiękczenie i obrzęk chrząstki,
• Stopień II – chrząstka staje się nierówna, z drobnymi szczelinami nie sięgającymi do warstwy podchrzęstnej,
• Stopień III – pęknięcia sięgające do warstwy podchrzęstnej, ale bez jej odsłonięcia,
• Stopień IV – odsłonięcie kości podchrzęstnej, znaczny ubytek chrząstki.

Postępujący charakter chondromalacji oznacza, że nieleczony problem może prowadzić do pełnoobjawowej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (gonartrozy), która wiąże się z trwałym ograniczeniem funkcji i koniecznością leczenia operacyjnego. Co ważne, mimo że procesy degeneracyjne zachodzą lokalnie w chrząstce rzepki, to ich przyczyny są najczęściej systemowe i biomechaniczne – dotyczą nieprawidłowego ustawienia osi kończyny, dysbalansu mięśniowego czy przeciążeń związanych z aktywnością ruchową lub nadwagą.

Dlatego też chondromalacja nie jest tylko lokalnym problemem z jednym elementem stawu, ale manifestacją głębszych zaburzeń w funkcjonowaniu całego kompleksu kończyny dolnej. Skuteczne leczenie musi więc uwzględniać nie tylko objawy miejscowe, ale też przyczynę pierwotną – często odległą od samej rzepki.

1. Poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej i wzmocnienie mięśni stabilizujących kolano, ze szczególnym uwzględnieniem mięśnia czworogłowego, zwłaszcza jego części przyśrodkowej (VMO), która często bywa osłabiona. Równowaga między przyśrodkową a boczną częścią mięśnia czworogłowego ma duże znaczenie dla prawidłowego prowadzenia rzepki,
2. Redukcja napięcia tkanek miękkich – poprzez techniki terapii manualnej, masażu poprzecznego, rozciągania mięśni prostowników uda oraz pasma biodrowo-piszczelowego (ITB), które przy zwiększonym napięciu mogą ściągać rzepkę na zewnątrz,
3. Korygowanie wzorców ruchowych i postawy – terapeuci pracują nad przywróceniem prawidłowych osi kończyn dolnych, ucząc pacjenta wykonywania codziennych czynności (np. siadania, schodzenia po schodach) w sposób bezpieczny dla kolan,
4. Trening sensomotoryczny i stabilizacyjny – mający na celu poprawę propriocepcji i koordynacji, co jest niezbędne dla ochrony stawu przed przeciążeniem podczas dynamicznych ruchów,
5. Działania wspomagające – w tym kinesiotaping, który może tymczasowo wspierać tor ruchu rzepki, oraz zabiegi fizykalne (np. krioterapia, elektroterapia), mające na celu redukcję bólu i stanu zapalnego,
6. Modyfikacja aktywności fizycznej – kluczowe jest ograniczenie czynności nasilających objawy (np. bieganie, przysiady), przy jednoczesnym wprowadzeniu ćwiczeń o niskim wpływie na staw (np. pływanie).

Leczenie operacyjne

W przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanej poprawy po kilku miesiącach intensywnej fizjoterapii lub gdy uszkodzenia chrząstki są znaczne, rozważa się leczenie operacyjne. Do najczęściej wykonywanych procedur należą:

1. Artroskopia kolana – umożliwia oczyszczenie powierzchni stawowej, usunięcie fragmentów luźnej chrząstki, czasami także wykonanie mikrozłamań (microfracture), które mają stymulować proces regeneracji poprzez tworzenie tkanki włóknistej,
2. Lateral release – przecięcie troczka bocznego rzepki w celu zmniejszenia sił ściągających ją na zewnątrz,
3. Przesunięcie guzowatości kości piszczelowej (osteotomia) – zmiana ustawienia osi działania mięśnia czworogłowego w cięższych przypadkach, szczególnie przy dużych deformacjach ustawienia rzepki,
4. Przeszczepy chrząstki – w bardzo wyselekcjonowanych przypadkach stosuje się przeszczepienie własnych komórek chrzęstnych (ACI – autologous chondrocyte implantation) lub implanty chrzęstno-kostne.