Uszkodzenie łąkotek stawu kolanowego

Uszkodzenie łąkotek stawu kolanowego to jedna z najczęstszych kontuzji ortopedycznych, zwłaszcza wśród sportowców oraz osób prowadzących aktywny tryb życia. Łąkotki, pełniące kluczową rolę w amortyzacji i stabilizacji stawu kolanowego, są szczególnie podatne na urazy mechaniczne oraz zmiany zwyrodnieniowe. Uszkodzenia te mogą prowadzić do znacznego ograniczenia sprawności ruchowej, przewlekłego bólu i zwiększonego ryzyka zmian zwyrodnieniowych stawu. Zrozumienie budowy anatomicznej kolana, funkcji łąkotek oraz mechanizmów ich uszkodzeń jest niezbędne dla skutecznej diagnozy, leczenia i rehabilitacji.

Łąkotki są niezmiernie ważne dla zachowania dobrego stanu i czynności kolana. Większość spełnianych przez nie funkcji ma związek z ochroną głębiej leżącej chrząstki stawowej poprzez:
Zmniejszenie obszaru efektywnego kontaktu pomiędzy kością udową a kością piszczelową, łąkotki redukują wywierany na chrząstkę stawową nacisk,
Przeniesienie centralnej siły uciskowej na obwód, co dodatkowo zmniejsza ciśnienie kontaktowe na chrząstkę stawową.

Połowa działającej na kolano siły uciskowej, kompresyjnej jest przenoszona przez łąkotki, gdy kolano jest w pełnym wyproście, a odsetek ten zwiększa się do 85%, gdy kolano jest zgięte do 90 stopni.

Patomechanizm uszkodzenia łąkotek

Uszkodzenia łąkotek występują wówczas gdy siły ścinające działające w obrębie stawu kolanowego, znajdującego się w zgięciu i kompresji przy zrotowanej kości udowej, przewyższają wytrzymałość tkanki kolagenowej łąkotki. Przyczep przyśrodkowej łąkotki do przyśrodkowej części torebki stawowej warunkuję jej małą mobilność, co z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia jej urazu, podczas gdy ruchomość łąkotki bocznej jest większa. Do niewielkich urazów łąkotek może dojść nawet przy wystąpieniu stosunkowo lekkiego urazu, co jest często następstwem występujących wcześniej zmian degeneracyjnych w obrębie łąkotek. Najczęściej powstający uraz łąkotki jest wynikiem skręcenia stawu kolanowego w momencie, gdy stopa została unieruchomiona na ziemi. Uszkodzenia łąkotek występują również na skutek przeciążeń i zmian degeneracyjnych zwłaszcza u osób otyłych lub u osób starszych. Mogą być również konsekwencją współistnienia innych urazów, np. uszkodzenia więzadeł ACL i PCL w stawie kolanowym.

Objawy uszkodzenia łąkotek

Stopień nasilenia bólu związany z wystąpieniem urazu jest bardzo zróżnicowany. Niektórzy pacjenci opisują, że w czasie urazu mieli odczucie rozrywania w stawie. Niewielkie urazy łąkotek mogą nie powodować wystąpienia objawów bezpośrednio po urazie. Ból czy obrzęk mogą pojawiać się dopiero po 24 godzinach od wystąpienia uszkodzenia. Pacjenci z poważniejszymi uszkodzeniami będą zgłaszać bardziej nasilone objawy. W takich przypadkach ból i znaczne ograniczenie ruchomości często pojawiają się zaraz po urazie. Przejściowe blokowanie się stawu może być wynikiem uwięźnięcia fragmentu rozerwanej łąkotki między powierzchniami stawowymi. Czasami dochodzi do samoistnego odblokowania się takiego uszkodzenia, któremu towarzyszy charakterystyczny przeskok w stawie kolanowym. Do charakterystycznych objawów urazu łąkotki należą:

• Wrażliwość uciskowa w linii szpary stawowej kolana,
• Obrzęk,
• Ból przy zginaniu kolana, przysiadach,
• Uczucie przeskakiwania lub niestabilności,
• Ograniczony zakres ruchu kolana (blokowanie się stawu).

Warto zaznaczyć, że niektóre uszkodzenia łąkotek, zwłaszcza o charakterze degeneracyjnym lub niewielkie pęknięcia, mogą przebiegać bezobjawowo. Pacjent może nie odczuwać żadnych dolegliwości, a zmiana zostaje wykryta przypadkowo podczas badania obrazowego, np. rezonansu magnetycznego wykonywanego z innego powodu. Jednak nawet takie bezobjawowe uszkodzenia mogą z czasem prowadzić do pogorszenia funkcji stawu i rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Rodzaje pęknięć łąkotek

Uszkodzenia łąkotek klasyfikuje się według kształtu, przebiegu szczeliny pęknięcia oraz lokalizacji anatomicznej. Podstawowe rodzaje uszkodzenia łąkotek są następujące:

Rodzaj pęknięcia ma duże znaczenie przy wyborze metody leczenia – niektóre typy, zwłaszcza te położone w dobrze ukrwionej części łąkotki (tzw. strefa czerwona), mają większy potencjał do wygojenia i kwalifikują się do zszycia. Z kolei uszkodzenia w słabiej ukrwionych obszarach (strefa biała) gorzej się goją i zwykle wymagają częściowego usunięcia uszkodzonego fragmentu (meniscektomia). Strefa czerwono-biała stanowi pośrednią część łąkotki, gdzie decyzja terapeutyczna zależy od wieku pacjenta, rodzaju uszkodzenia i ogólnego stanu stawu. Właściwa lokalizacja uszkodzenia, określona m.in. za pomocą rezonansu magnetycznego, jest kluczowa dla podjęcia optymalnej decyzji terapeutycznej oraz oceny rokowania.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest metodą postępowania w przypadku niewielkich lub stabilnych uszkodzeń łąkotek, zwłaszcza gdy dotyczą one obszaru dobrze ukrwionego (tzw. strefy czerwonej), co daje szansę na ich naturalną regenerację. Jest ono także rozważane u pacjentów, u których objawy nie są nasilone lub mają charakter przejściowy, oraz w sytuacjach, gdy uszkodzenie ma charakter degeneracyjny i nie powoduje mechanicznej blokady stawu. Leczenie zachowawcze jest preferowane również u osób starszych lub mniej aktywnych fizycznie, dla których operacja może stanowić większe ryzyko. Celem tego postępowania jest złagodzenie objawów, poprawa funkcji stawu i opóźnienie lub uniknięcie interwencji chirurgicznej.

W skład leczenia zachowawczego wchodzą:

• Odpoczynek i unikanie nadmiernego obciążenia stawu kolanowego,
• Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w celu redukcji bólu i stanu zapalnego,
• Fizjoterapia ukierunkowana na prace technikami terapii manualnej, które poprawiają ruchomość stawu kolanowego, pracę technikami terapii tkanek miękkich, mających na celu zmniejszenie napięcia mięśniowego i redukcję bólu. Ważnym aspektem rehabilitacji jest stymulacja regeneracji i zwiększenie ukrwienia w celu poprawienia gojenia uszkodzonej łąkotki. Do zabiegów fizykalnych poprawiających regeneracje łąkotek zalicza się laser wysokoenergetyczny (HIL), falę uderzeniową, pole magnetyczne, ultradźwięki, elektroterapię.
• Zastosowanie łuski ortopedycznej lub stabilizatora kolana w celu ochrony stawu podczas chodzenia (jeśli jest takie zalecenie).

Rokowania przy leczeniu zachowawczym zależą od wieku pacjenta, rozległości uszkodzenia oraz poziomu aktywności fizycznej. W wielu przypadkach możliwe jest ustąpienie objawów i powrót do codziennych aktywności bez konieczności operacji. Jednakże u pacjentów bardziej aktywnych, z nasilonymi objawami mechanicznymi (takimi jak blokowanie stawu) lub z postępującym pogorszeniem stanu, leczenie zachowawcze może nie przynieść wystarczającej poprawy i konieczne może być leczenie operacyjne.

Leczenie operacyjne

Gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne lub przy poważniejszych uszkodzeniach, konieczna jest artroskopia. W zależności od rodzaju uszkodzenia wykonuje się:

• Szycie łąkotki (preferowane u młodych osób i w przypadku uszkodzeń w dobrze ukrwionej strefie obwodowej),
• Meniscektomię (częściowe lub całkowite usunięcie łąkotki).

Wśród elementów rehabilitacji po szyciu łąkotki, częściowej lub całkowitej meniscektomii metodą artroskopową wyróżnia się:

• Kontrolę bólu i wysięku,
• Odzyskanie pełnego i bezbolesnego czynnego zakresu ruchomości,
• Stopniowe obciążanie chorej kończyny,
• Stopniowe wzmacnianie kończyny w dostępnym bezbolesnym zakresie ruchomości,
• Ćwiczenia równowagi, propriocepcji oraz ćwiczenia koordynacyjne o narastającym stopniu trudności,
• Powrót do poprzedniego stanu funkcjonalności.

Podczas całego programu usprawniania pacjenta po zabiegu szycia łąkotki lub meniscektomii łąkotki niezbędna jest ścisła obserwacja efektów terapii, gdyż pozostała jej część oraz chrząstka stawowa wolno adaptują się do coraz to większego obciążania kończyny. Fizjoterapeuta prowadzący rehabilitację dokonuję stałej oceny stanu funkcjonalnego pacjenta w trakcie stosowanego protokołu rehabilitacyjnego.