Choroba de Quervaina

Choroba de Quervaina, znana również jako zapalenie pochewki ścięgnistej pierwszego przedziału prostowników nadgarstka lub tzw. „choroba młodych matek”, to schorzenie charakteryzujące się bolesnym stanem zapalnym obejmującym ścięgna mięśni odwodziciela długiego kciuka (abductor pollicis longus) i prostownika krótkiego kciuka (extensor pollicis brevis). Choroba ta po raz pierwszy została opisana przez szwajcarskiego chirurga Fritza de Quervaina w 1895 roku.

Jest to jedno z najczęstszych schorzeń tkanek miękkich nadgarstka i dłoni, często spotykane u osób wykonujących powtarzalne ruchy ręką i nadgarstkiem, jak np. rodzice niemowląt, informatycy, muzycy czy pracownicy fizyczni.

Anatomia – pierwszy przedział prostowników nadgarstka

W pierwszym przedziale prostowników nadgarstka przebiegają dwa ścięgna:

• Mięsień odwodziciel długi kciuka (APL – abductor pollicis longus)
• Mięsień prostownik krótki kciuka (EPB – extensor pollicis brevis)

Ścięgna te przebiegają w tunelu ścięgnistym wzdłuż promieniowej (bocznej) strony nadgarstka, otoczone pochewką maziową. W warunkach fizjologicznych pochewka umożliwia swobodne i bezbolesne ślizganie się ścięgien. W przypadku choroby de Quervaina dochodzi do zapalenia i pogrubienia pochewki, co powoduje ucisk i ból podczas ruchów kciuka i nadgarstka.

To pogrubienie zmniejsza zdolność pochewki do dostosowywania się do ślizgu ścięgien podczas ruchu.

2. Zwężenie kanału ścięgnistego (stenoza)

Z czasem dochodzi do stenozy – zwężenia światła kanału, przez który przebiegają ścięgna APL i EPB. Zmniejszona przestrzeń powoduje, że ścięgna nie mogą swobodnie się przemieszczać. Podczas wykonywania ruchów – szczególnie odwiedzenia lub wyprostu kciuka – dochodzi do:

• Wzrostu tarcia między ścięgnami a pochewką,
• Dalszego drażnienia mechanicznego,
• Narastania reakcji zapalnej.

3. Ograniczenie ślizgu ścięgien

W normalnych warunkach ścięgna ślizgają się swobodnie w pochewce, co pozwala na płynne ruchy kciuka. W przebiegu choroby de Quervaina:

• Ścięgna ulegają przyklejeniu do pochewki lub do siebie nawzajem,
• Występuje mechaniczny opór podczas poruszania kciukiem,
• Pojawiają się objawy kliniczne w postaci bólu i sztywności.

Czasem pacjenci zgłaszają uczucie „przeskakiwania” w nadgarstku – tzw. fenomenu przeskakującego ścięgna, co świadczy o częściowej blokadzie ślizgu.

4. Reakcja zapalna i włóknienie

Długotrwałe przeciążenie prowadzi do przewlekłego zapalenia o charakterze nieswoistym. Towarzyszy temu:

• Naciek komórek zapalnych (limfocytów, makrofagów),
• Proliferacja tkanki włóknistej,
• Zmiany degeneracyjne w obrębie pochewki i ścięgien.

Proces ten może postępować w kierunku fibrozy – przekształcenia elastycznej pochewki w sztywną strukturę włóknistą, co dodatkowo ogranicza ruchomość i przyczynia się do przewlekłości schorzenia.

5. Zaburzenia lokalnego krążenia i odżywienia tkanek

Przewlekły stan zapalny może również:

• Zmniejszyć ukrwienie lokalne,
• Prowadzić do niedotlenienia i degeneracji struktur ścięgnistych,
• Nasilić degenerację kolagenu i uszkodzenia mechaniczne.

Konsekwencje patofizjologiczne

Wszystkie opisane zmiany strukturalne i biochemiczne skutkują:

• Bólem podczas ruchów kciuka i nadgarstka,
• Osłabieniem chwytu precyzyjnego i siły ręki,
• Ograniczeniem funkcji ręki w życiu codziennym (np. Przy pisaniu, trzymaniu kubka, otwieraniu słoików).

Bez leczenia proces ten może prowadzić do trwałego upośledzenia mechaniki ścięgien oraz wtórnych zmian przeciążeniowych w innych strukturach kończyny górnej (np. łokciu, barku) w wyniku kompensacji.

Istnieje również szereg czynników ryzyka, które predysponują do rozwoju choroby de Quervaina. Jednym z głównych jest płeć żeńska – schorzenie to występuje znacznie częściej u kobiet, zwłaszcza w wieku 30–50 lat. W grupie szczególnego ryzyka znajdują się kobiety w ciąży i w okresie poporodowym. Uważa się, że wpływają na to zarówno zmiany hormonalne (np. wzrost poziomu relaksyny, działającej na tkanki łącznej), jak i zmiana obciążenia biomechanicznego ręki, np. poprzez częste noszenie dziecka w jednej pozycji. Do innych czynników ryzyka zalicza się choroby zapalne, zwłaszcza reumatoidalne zapalenie stawów, które może wtórnie uszkadzać pochewki ścięgniste i prowadzić do zapaleń. Również nadmierne obciążenie zawodowe lub sportowe, związane z monotonnym powtarzaniem tych samych ruchów, przyczynia się do wzrostu ryzyka – dotyczy to między innymi muzyków, pracowników fizycznych, informatyków oraz sportowców (np. tenisistów, golfistów, wioślarzy). W grupie zagrożonej znajdują się także osoby nieprzestrzegające zasad ergonomii pracy rękami, szczególnie przy długotrwałym używaniu urządzeń elektronicznych. Wszystkie te czynniki, w połączeniu z nieprawidłową regeneracją tkanek miękkich, prowadzą do rozwoju przewlekłego procesu zapalnego, który jest podstawą patofizjologii choroby de Quervaina.

Objawy kliniczne

Najczęstsze objawy choroby de Quervaina to:

• Ból po stronie promieniowej nadgarstka, nasilający się przy ruchach kciuka,
• Obrzęk i tkliwość w okolicy podstawy kciuka,
• Ograniczenie ruchomości i osłabienie chwytu,
• Możliwe uczucie „przeskakiwania” lub „tarcia” przy poruszaniu kciukiem,
• Nasilenie dolegliwości podczas czynności takich jak chwytanie, pisanie, trzymanie przedmiotów.

Diagnostyka

Diagnostyka choroby de Quervaina opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym i wywiadzie.

1. Badanie fizykalne:

Test Finkelsteina – najważniejszy test diagnostyczny:

• Pacjent zgina kciuk i chowa go pod palce w pięści, następnie wykonuje się odwiedzenie łokciowe nadgarstka;
• Obecność ostrego bólu po stronie promieniowej nadgarstka świadczy o dodatnim wyniku testu.

2. Inne metody pomocnicze:

USG – może wykazać pogrubienie ścięgien i pochewki oraz obecność wysięku zapalnego,

Rezonans magnetyczny (MRI) – rzadko konieczny, używany w trudniejszych przypadkach różnicowania,

RTG – zwykle prawidłowy, pomocny w wykluczeniu zmian kostnych.

Techniki fizjoterapeutyczne:

• Terapia manualna – mobilizacje tkanek miękkich, techniki powięziowe,
• Ćwiczenia rozciągające i wzmacniające – dla kciuka, nadgarstka i przedramienia,
• Kinesiotaping – w celu odciążenia i stabilizacji okolicy objętej stanem zapalnym,
• Ultradźwięki, laser wysokoenergetyczny, fala uderzeniowa, elektroterapia – w celu redukcji bólu i poprawy mikrokrążenia, stymulacji regeneracji,
• Instruktaż ergonomiczny – zmiana sposobu wykonywania codziennych czynności, używanie pomocnych narzędzi (np. specjalnych chwytaków).

Leczenie operacyjne

Zabieg chirurgiczny rozważany jest w przypadku braku poprawy po minimum 6 miesiącach leczenia zachowawczego. Polega na chirurgicznym uwolnieniu ścięgien poprzez przecięcie pogrubiałej pochewki.
Rekonwalescencja trwa zazwyczaj kilka tygodni i wymaga rehabilitacji pooperacyjnej.